Ðặt vấn đề

Hội chứng Stevens-Johnson là phản ứng có hại trên da, hiếm gặp nhưng nguy hiểm của thuốc. Ðặc trưng của hội chứng Stevens–Johnson là loét các hốc tự nhiên (thường gặp ở mắt và miệng) và có nhiều dạng tổn thương da: bọng nước, diện tích da tổn thương <10% diện tích da cơ thể, có thể kèm theo tổn thương gan thận, thể nặng có thể gây tử vong [1]. Có nhiều yếu tố được cho là nguyên nhân gây ra hội chứng Stevens-Johnson như virus, ký sinh trùng sốt rét… hoặc do thuốc.

Năm 2010, Trung tâm Quốc gia về Thông tin thuốc và Theo dõi phản ứng có hại của thuốc đã nhận được 4 báo cáo từ các cơ sở khám, chữa bệnh về hội chứng Stevens-Johnson có liên quan đến
carbamazepin. Các bệnh nhân này được chỉ định
carbamazepin để điều trị đau dây thần kinh tam thoa hoặc điều trị động kinh. Các bệnh nhân khi nhập viện có biểu hiện chung là mẩn ngứa, loét trợt ở miệng, mắt, mũi hay cơ quan sinh dục. Hai trong 4 bệnh nhân có xuất hiện bọng nước trên da. Ba trong 4 báo cáo được các chuyên gia kết luận chắc chắn rằng hội chứng Stevens-Johnson là phản ứng có hại liên quan đến carbamazepin.

Trong y văn, hội chứng Stevens-Johnson được đề cập như một phản ứng có hại trên da của carbamazepin [2]. Một trường hợp điển hình được mô tả là bệnh nhân nam, 6 tuổi, bị động kinh. Sau vài tuần điều trị bằng acid
valproic, bệnh nhân được chỉ định bổ sung carbamazepin. Hội chứng Stevens-Johnson xuất hiện sau 5 tuần dùng kết hợp 2 thuốc. Khi ngừng sử dụng carbamazepin, hội chứng
Stevens-Johnson đã thoái lui, do đó acid
valproic vẫn được chỉ định tiếp cho bệnh nhân [3]. Các báo cáo độc lập cũng cho thấy
carbamazepin và phenobarbital là nguyên nhân gây ra hội chứng Stevens-Johnson ở những bệnh nhân được điều trị bằng tia xạ [4].

Theo số liệu được phân tích từ cơ sở dữ liệu lưu trữ phản ứng có hại của Tổ chức Y tế thế giới WHO, từ năm 2000 đến năm 2011 có 1377 ca báo cáo liên quan đến hội chứng Stevens-Johnson và carbamazepin
trên toàn thế giới. Riêng năm 2011, số báo cáo được ghi nhận là 342 ca, cao nhất trong tất cả các năm, tăng đáng kể hơn so với 2 năm trước đó (195 báo cáo năm 2010 và 109 báo cáo năm 2009).

Yếu tố nguy cơ xuất hiện hội chứng Stevens-Johnson khi sử dụng carbamazepin

Nguy cơ xảy ra hội chứng Stevens-Johnson tăng đáng kể ở những bệnh nhân có gen HLA-B*1502, hầu như chỉ xuất hiện ở người gốc châu Á. Những bệnh nhân này được khuyến cáo xét nghiệm gen trước khi bắt đầu dùng carbamazepin.
Tuy nhiên, hội chứng Stevens-Johnson vẫn có nguy cơ xảy ra ở bệnh nhân không có gen
HLA-B*1502, dù nguy cơ này thấp [5].

Việt Nam nằm trong nhóm các nước châu Á có nguy cơ cao xuất hiện hội chứng Stevens-Johnson ở bệnh nhân. Việc tiến hành xét nghiệm gen cho bệnh nhân trước khi chỉ định carbamazepin chưa khả thi trong điều kiện hiện tại. Ðể giảm thiểu hậu quả của hội chứng Stevens-Johnson có thể xảy ra do
carbamazepin và thuốc nói chung, bệnh nhân cần được tư vấn để có thể:

- Biết cách nhận biết các dấu hiệu sớm của hội chứng Stevens-Johnson để tự theo dõi trong quá trình điều trị.

- Không tự ý dùng thuốc khi chưa có hướng dẫn của bác sĩ, dược sĩ.

- Khi phát hiện bất thường khi dùng thuốc, cần thông báo ngay cho bác sĩ, dược sĩ để được hướng dẫn và xử trí kịp thời.

 Xử trí khi xuất hiện hội chứng Stevens-Johnson trong quá trình điều trị bằng carbamazepin

* Ngừng sử dụng carbamazepin.

* Bù nước, điện giải, dinh dưỡng, chống nhiễm trùng.

- Bù nước: truyền dung dịch glucose 5%, Lactate Ringer hay natri clorid 0,9% từ 500 - 2000ml/ngày, thường trong 5 - 7 ngày.

- Bù điện giải dựa theo điện giải đồ.

- Dinh dưỡng: bổ sung dinh dưỡng qua đường miệng hoặc qua sonde mũi - thực quản - dạ dày (nếu chưa loét trợt đường tiêu hóa); hoặc truyền plasma tươi, albumin, lipovenoes (đạm, mỡ) đến khi rối loạn dinh dưỡng đã được cải thiện.

- Chống nhiễm trùng:

+ Chống nhiễm trùng tại chỗ:

Chăm sóc da: tránh làm tuột da bệnh nhân, thay vải trải giường hàng ngày. Vệ sinh da bằng thuốc sát trùng tại chỗ (nitrat bạc 0,5%,
clorhexidin 0,05%). Băng bó bằng gạc với mỡ citrat bạc, polyvidon iod hay các hydrogel. Bôi dung dịch Castellani hoặc xanh methylen vào những vùng da bị loét trợt.

Chăm sóc mắt: khám mắt thường xuyên. Dùng đầu dẹt của đũa thủy tinh để tách 2 mí mắt thường xuyên khi bị loét, dính mi mắt. Rửa mắt nhiều lần hàng ngày bằng nước mắt nhân tạo hoặc dung dịch natri clorid 0,9%.

Vệ sinh các hốc tự nhiên hàng ngày bằng dung dịch natri clorid 0,9%.

+ Chống nhiễm trùng toàn thân: thường dùng kháng sinh ít gây dị ứng như họ macrolid.

* Ðiều trị dị ứng thuốc (thường dùng
glucocorticoid và thuốc kháng histamin H1).

- Glucocorticoid:

+ Liều ban đầu 1-3 mg/kg/24 giờ:
Methylprednisolon (Solu-Medrol) 40mg hoặc Depersolon 30mg tiêm tĩnh mạch 2-4 ống/ngày trong 3-5 ngày đầu. Sau đó dùng methylprednisolon (Medrol) 16mg dạng uống 2 viên/ngày trong 3-5 ngày.

+ Trường hợp bệnh rất nặng có tổn thương não, tim mạch, suy đa phủ tạng… dùng
methylprednisolon 500-1000mg, pha dịch truyền dung dịch natri clorid 0,9% 250ml (hoặc glucose 5% 250ml), truyền tĩnh mạch
XXX giọt/phút x 3 ngày. Sau đó giảm liều
(1-3 mg/kg/24 giờ): Methylprednisolon 40mg (Solu-Medrol) hoặc Depersolon 30mg tiêm tĩnh mạch 2-4 ống/ngày trong 3-5 ngày. Cuối cùng sử dụng methylprednisolon (Medrol) 16mg dạng uống 2 viên/ngày trong 3-5 ngày.

-  Kháng histamin H1: ban đầu tiêm bắp
dimedrol 10mg x 2-4 ống/ngày trong 3-5 ngày do có tổn thương niêm mạc miệng và đường tiêu hóa. Sau đó chuyển sang dạng uống:
levocetirizin 5mg (Xyzal) hoặc desloratadin 5mg (Aerius), fexofenadin 180mg (Telfast), loratadin 10mg (Clarityn), cetirizin 10mg (Zyrtec)… uống 1 viên/ngày trong 3-5 ngày [6].

Kết luận

Hội chứng Stevens-Johnson là phản ứng có hại trên da của carbamazepin tuy hiếm gặp nhưng nghiêm trọng và có thể gây tử vong cho bệnh nhân. Việc phát hiện sớm và xử trí kịp thời đóng vai trò quyết định đến tiên lượng và kết quả điều trị của bệnh nhân. Bác sĩ nên tư vấn kỹ về hội chứng Stevens-Johnson cho bệnh nhân trước khi chỉ định carbamazepin để điều trị.