Thầy thuốc kê đơn thuốc sau đây để tránh đợt giảm bạch cầu trung tính mới và hướng dẫn cho bệnh nhân có thể tự tiêm và dặn trước là thuốc có thể gây đau xương. Nếu trường hợp này xẩy ra thì có thể uống paracetamol, tới 2 viên 500mg mỗi lần, ngày 4 lần.

Đơn thuốc:  (bệnh nhân sắp dùng hoá chất đợt 3 trong vòng 3 ngày tới).

- Granocyte 34 (lenograstim): một lần tiêm dưới da /ngày trong 6 ngày, bắt đầu vào ngày thứ 3.

- Cortancyl 20mg (prednisolon): 5 viên uống vào buổi sáng trong 3 ngày, bắt đầu ngay trước hôm chạy hoá chất.

- Dafalgan 500mg (paracetamol) 2 viên, có thể 4 lần mỗi ngày, nếu cần thiết.

Bệnh nhân hỏi ý dược sỹ nên dùng gì vì bị đau miệng từ hôm trước làm bà khó an uống.

Về các thuốc đã kê trong đơn:

Granocyte 34 (lenograstim) tiêm dưới da (33,6 triệu đơn vị quốc tế trong 1ml). Là cytokin G_CSF (granulocyte colony –sti –mulating factor) hoặc yếu tố tăng trưởng tế bào hạt. Được chỉ định để rút ngắn thời gian giảm bạch cầu trung tính và giảm bớt tỷ lệ mắc giảm bạch cầu trung tính có sốt ở bệnh nhân điều trị hoá chất độc tế bào. Liều dùng: 150 microgam/m³/ngày, tương đương với 5 microgam/kg/ngày. Điều trị bắt đầu ít nhất 24 giờ sau khi xong hoá liệu pháp.

Cortancyl 20mg (prednison): glucocorticoid, ngoài các chỉ định khác còn được dùng trong điều trị buồn nôn, nôn và những đợt phù và viêm khi điều trị chống ung thư. Liều dùng: 0,35 _ 1,2 mg/kg/ngày. Cũng có thể dùng liều cao hơn.

Dafalgan 500mg (paracetamol)

Thuốc giảm đau, hạ sốt dùng điều trị triệu chứng đau và/hoặc trạng thái sốt. Liều lượng: 3_4 g/ngày. Các lần uống phải cách nhau ít nhất 4 giờ.

Phát hiện tương tác thuốc:

Không có tương tác nào trong đơn này.

Phân tích liều dùng:

Các liều đều phù hợp. Nên dùng một corticoid uống, thí dụ dexamethason 16 mg/ngày trong 3 ngày trước hôm tiêm truyền docetaxel… Như vậy tương đương với 100mg prednison trong đơn.

Góp ý về thuốc:

Granocyte là một biệt dược cần phải được kê đơn ban đầu tại bệnh viện từng 3 tháng một. Đơn này là hợp lệ.

Cách lựa chọn của thầy thuốc kê đơn:

- Mục tiêu của đơn thuốc này là phòng ngừa và chăm sóc một số tác dụng không mong muốn của docetaxel. Thuốc chống ung thư này có thể gây độc tính huyết học, rụng tóc, tăng mẫn cảm, tác dụng thần kinh, tim, hoặc ứ nước.

- Lenograstim (granocyte) giúp rút ngắn thời gian giảm bạch cầu trung tính và nguy cơ xuất hiện giảm bạch cầu trung tính có sốt. Ở nguời bệnh này, từng đã bị một đợt ở lần điều trị trước: yếu tố tăng trưởng tế bào hạt này (G_CSF) kích thích đặc hiệu sự phát triển dòng bạch cầu đa nhân trung tính. Thuốc được tiêm nhằm bao chùm thời gian mà tế bào máu hạ suống thấp nhất (nadir). Thường xuất hiện khoảng 7 ngày sau khi điều trị hoá chất. Chứng giảm bạch cầu trung tính là tác dụng phụ hay gặp nhất đối với docetaxel. Nó có thể là nguyên nhân của các đợt nhiễm khuẩn.

Prednison làm giảm nguy cơ giữ nước liên quan đến thuốc chống ung thư và có tác dụng chống nôn, dự phòng buồn nôn và nôn do hoá chất gây nên (đối với những điều trị gây nôn nhẹ). Corticoid cũng hạn chế nguy cơ phản ứng da (ban, ngứa) sau khi tiêm truyền thuốc chống ung thư.

Paracetamol giúp chăm sóc các chứng đau cơ, đau khớp do docetaxol gây nên, và đau xương do lenograstim gây ra.

Bố trí điều trị:

 Lenograstim không được dùng đồng thời với hoá trị liệu độc tế bào. Mũi tiêm đầu tiên của lenograstim được thực hiện sớm nhất là 24 giờ sau khi xong đợt dùng hoá chất. Ở trường hợp bà F, lenograstim được tiêm vào thời điểm 3 ngày sau khi truyền docetaxel.

- Việc điều trị docetaxel chỉ được lặp lại khi lượng bạch cầu đa nhân trung tính cao hơn hoặc bằng 1500/mm³.

Can thiệp bằng thuốc

- Qua lời kể của bệnh nhân, người dược sỹ nghi vấn đó là chứng viêm niêm mạc miệng, thường hay xẩy ra và được tạo thuận lợi do khô miệng sau khi điều trị thuốc chống ung thư hoặc xạ trị

- Viêm niêm mạc miệng cần được điều trị ngay vì có thể là cửa ngõ của một nhiễm khuẩn toàn thân. Ngoài ra còn dẫn đến khó chịu ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của người bệnh ( khó nuốt, gầy sút). Sau khi được bệnh nhân chỉ rõ nơi niêm mạc miệng bị đau và mức độ khó chịu (khó nuốt, đau), người dược sỹ liên hệ qua điện thoại với thầy thuốc kê đơn. Ông này muốn gặp lại bệnh nhân trước lần tiêm truyền taxotere sau để nếu cần sẽ lùi lại, tuỳ theo mức độ của viêm niêm mạc miệng. Ông chuyển bằng fax một đơn thuốc đến hiệu thuốc. Trong đó có thuốc chống nấm fluconazol (Trifucan), liều 100mg/ngày, dùng trong hai tuần, và súc miệng bốn lần/ ngày (500ml dung dịch bicarbonatnatri 1,4% trộn với 100ml Hextril). Chế phẩm này để trong tủ lạnh. Bicarbonat làm kiềm hoá hốc miệng. Hexetidin có tác dụng sát khuẩn. Lượng dung dịch trên cho phép bệnh nhân dùng trong nhiều ngày (súc khoảng 20ml x 4 lần mỗi ngày). Hết thì lại mua thêm.

Theo dõi điều trị

Kiểm tra: một khi đã bắt đầu tiêm Granocyte (lenograstim). Cần thường xuyên  làm công thức máu để đánh giá hiệu quả của cách điều trị bằng G-CSF. Phải tiêm hàng ngày cho tới khi đã vượt quá thời hạn (theo dự kiến) mà bạch cầu tụt xuống thấp nhất (nadir) và lượng bạch cầu đa nhân trung tính đã trở về bình thường. Có thể bà F không phải dùng hết số 6 ống tiêm đã kê đơn.

- Kiểm tra đều đặn nhiệt độ cũng rất quan trọng để phát hiện khả năng xuất hiện nhiễm khuẩn.

- Theo rõi tình trạng dinh dưỡng và đánh giá mức độ đau của bệnh nhân cũng cần thiết trong tình trạng viêm niêm mạc miệng do hoá liệu pháp gây nên.

Tác dụng không mong muốn

Lenograstim: Rối loạn tiêu hoá, đau xương, khớp, rối loạn enzym gan, lách to, là những tác dụng phụ có thể gặp. Phải theo dõi lâm sàng thể tích lách. Fluconazol được kê đơn để điều trị viêm niêm mạc miệng  cũng có thể gây tổn thương gan.

Docetaxel: Thuốc chống ung thư này thường dẫn đến hư hại móng chân, tay. Người bệnh cần bôi một vecni có silic để tăng sức chịu đựng của móng và tránh rụng móng.

Lời khuyên cho bệnh nhân

- Đễ phòng nhiễm khuẩn:

Nguy cơ nhiễm khuẩn là lớn khi bị giảm bạch cầu trung tính. Bệnh nhân phải chú ý đến những dấu hiệu gợi ý đến nhiễm khuẩn. Run rét, xanh xao, nhợt nhạt, khó ở. Tuy nhiên, sốt có thể bị che lấp bởi paracetamol. Trường hợp sốt, bệnh nhân phải báo cho thầy thuốc và việc phân tích máu là cần thiết. Tránh tiếp xúc với người cảm, cúm.

- Về tiêm:

Granocyte bảo quản ở nhiệt độ phòng. Thuốc được đóng gói bao gồm một lọ chứa bột lenograstim, một bơm tiêm chứa dung môi và hai kim. Lau nút lọ thuốc bằng alcol, để thẳng đứng rồi chọc thủng nút bằng chiếc kim có đuôi màu be (19G). Bơm lượng chứa trong bơm trên rồi lắc nhẹ cho tan hoàn toàn (khoảng 15 giây) lộn lọ thuốc rồi hút dung dịch ra. Rút kim tiêm màu be ra rồi thay bằng kim tiêm có đuôi màu hạt dẻ (26G). Loại bớt không khí bằng cách đập nhẹ vào thân bơm tiêm và đẩy nhẹ nhàng pít tông, kim tiêm lên trên. Bơm dưới da ở vùng bụng, đùi hoặc cánh tay. Thay đổi vị trí tiêm sau mỗi lần tiêm thuốc: Vứt bỏ các thứ đã dùng vào nơi phù hợp.

- Về viêm niêm mạc miệng

- Súc dung dịch thuốc trong miệng và giữ khoảng 30 giây trước khi nhổ ra. Không ăn hoặc uống gì ngay sau đó để thuốc có thời gian tác dụng.

- Phòng khô miệng để tránh một số bệnh (loét miệng, viêm niêm mạc miệng, nấm). Lạnh có tác dụng giảm đau và kích thích tiết nước bọt, do đó nên bảo quản thuốc súc miệng trong tủ lạnh. Mút một viên nước đá lạnh trong thời gian tiêm truyền hoá chất có khả năng làm giảm nguy cơ viêm niêm mạc miệng (tác dụng co mạch)

- Giữ vệ sinh răng miệng.

- Nên ưu tiên dùng đồ uống và thức ăn lạnh, không acid. Tránh rượu, gia vị. Thức ăn cứng rắn có thể làm tổn thương niêm mạc.

Về đau:

Lenograstim có thể dẫn đến đau xương và vùng thắt lưng. Giải thích cho người bệnh là đau chỉ nhất thời. Dùng paracetamol (Dafalgan) tới hai viên mỗi lần x 4 lần mỗi ngày làm giảm bớt đau. Hướng dẫn cho người bệnh là có thể dùng paracetamol để giảm bớt đau do viêm niêm mạc miệng.

Kế hoạch dùng thuốc:

 - Granocyte 34: tiêm ngay sau khi pha thuốc.

- Cortancyl: uống 5 viên trong bữa ăn.

- Dafalgan: uống 2 viên mối lần x 4 lần mỗi ngày, khi đau. Các lần uống cách nhau ít nhất 4 giờ.

Súc miệng: nên thực hiện sau bữa ăn.

Trifucan: có thể uống trong hoặc ngoài bữa ăn.