Tử vong trước 24 giờ ở bệnh viện hiện nay vẫn chiếm tỷ lệ khá cao, từ 30-50% so với tổng số tử vong. Thăm khám, điều trị cấp cứu đúng, kịp thời có thể cứu sống được nhiều trẻ.
Bài này mô tả quá trình thăm khám, chẩn đoán và điều trị nhanh các trẻ đến khám cấp cứu theo khuyến cáo của WHO kết hợp với kinh nghiệm của nước ta trong những năm gần đây. Khám sàng lọc nhanh các trẻ đến khám được chia thành 3 nhóm:
- Nhóm bệnh cấp cứu cần điều trị khẩn cấp
- Nhóm bệnh nặng, cần ưu tiên khám trước, không cần phải xếp hàng theo thứ tự để khỏi làm chậm trễ việc thăm khám và điều trị.
- Nhóm bệnh thông thường, không cần cấp cứu ngay và có thể chờ đợi được
1. PHÂN LOẠI BỆNH NHÂN
1.1 Bệnh nhân cấp cứu
Những bệnh nhi có 1 trong các dấu hiệu sau cần được khám và xử trí cấp cứu ngay để tránh tử vong:
- Tắc nghẽn đường hô hấp
- Suy hô hấp nặng
- Tím tái
Có biểu hiện Shock như :
- Tay lạnh
- Thời gian làm đầy mao quản từ 3 giây trở lên
- Mạch nhanh nhỏ.
- Hôn mê
- Co giật
Các dấu hiệu mất nước nặng ở trẻ ỉa chảy. Đó là các trẻ có 2 trong các dấu hiệu sau:
- Ngủ li bì
- Mắt trũng
- Nếp véo da mất rất chậm
1.2 Bệnh nhân nặng cần được ưu tiên thăm khám và điều trị trước
Những bệnh nhân nặng cần được ưu tiên khám trước nếu có 1 trong các biểu hiện sau :
- Trẻ dưới 2 tháng tuổi
- Trẻ sốt cao
- Chấn thương và các bệnh cấp cứu ngoại khoa khác
- Trẻ thiếu máu, nhợt nhạt nặng
- Trẻ bị ngộ độc
- Trẻ đau nặng
- Suy hô hấp
- Kích thích vật v• liên tục hoặc ngủ li bì
- Trẻ được chuyển gấp từ các cơ sở y tế khác đến
- Suy dinh dưỡng nặng
- Phù 2 chi dưới
- Bỏng rộng hoặc nặng
1.3 Bệnh nhân không cấp cứu và không nặng
Không có các dấu hiệu cấp cứu và dấu hiệu bệnh nặng
2. THĂM KHÁM ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN CẤP CỨU VÀ NẶNG
2.1 Đánh giá nhanh hô hấp
Trẻ có bị tắc nghẽn đường hô hấp trên không?
+ Nhìn và nghe thấy luồng khí vào phổi rất kém. Tắc nghẽn hô hấp có thể do tụt lưỡi ở bệnh nhân hôn mê, do dị vật đường thở hoặc do viêm thanh quản tắc nghẽn nặng.
Trẻ có suy hô hấp không? Nếu có, trẻ thường khó nói, khó ăn và khó bú
Trẻ có tím tái không?
+ Hãy nhìn vào môi, lưỡi của trẻ để phát hiện tím tái
2.2 Đánh giá nhanh tuần hoàn để phát hiện shock
Tay trẻ có nhớp lạnh không?
Kiểm tra dấu hiệu thời gian làm đầy mao quản xem có kéo dài 3 giây trở lên không?
+ Cách khám: ấn vào đầu ngón tay cái trên móng tay để làm trắng móng tay sau đó thả tay ra quan sát thời gian móng tay hồng trở lại.
Bắt mạch: Xem mạch có nhanh nhỏ hay không?
Nếu mạch quay mạnh và không nhanh, trẻ không shock.
Với trẻ dưới 1 tuổi nếu không sờ được mạch quay h•y sờ mạch cánh tay, mạch đùi hoặc mạch cảnh.
Nếu phòng quá lạnh không nên chỉ dựa vào lòng bàn tay lạnh mà nên dựa vào mạch để xác định xem trẻ có shock hay không?
2.3. Đánh giá hôn mê, co giật hoặc các tình trạng bất thường về thần kinh
Trẻ có hôn mê không?
Quan sát xem trẻ có đang thức không? Trẻ có tỉnh táo không? Nếu không, h•y cố gắng đánh thức trẻ bằng cách gọi hỏi, gọi và lay trẻ. Trẻ bị hôn mê nếu trẻ không đáp ứng hoặc đáp ứng yếu.
Trẻ có co giật không?
Hỏi bà mẹ và quan sát cơn giật nếu có.
Trẻ có ngủ li bì không?
Trẻ ngủ li bì là trẻ không biết và không quan tâm đến những gì xảy ra ở xung quanh.
Trẻ có luôn vật vã, kích thích không?
Trẻ luôn vật vã, kích thích là trẻ luôn quấy khóc hoặc lăn lộn trở mình mà không thể dỗ trẻ nín hoặc nằm yên được.
2.4. Đánh giá mất nước nặng nếu trẻ có ỉa chảy
Mắt trẻ có trũng không?
Quan sát và hỏi bà mẹ xem mắt trẻ có trũng hơn so với ngày thường không?
Véo da bụng xem nếp véo da có mất rất chậm không?
Véo cả da và tổ chức dưới da bụng ở vùng giữa từ rốn sang 2 bên thành bụng dọc theo chiều dài cơ thể giữ khoảng 1 giây sau đó thả ra và quan sát thấy nếp véo da vẫn còn sau 2 giây.
2.5 Đánh giá nhanh suy dinh dưỡng nặng
Trẻ có gày mòn nặng rõ rệt không?
Trẻ rất gầy và mất hết lớp mỡ dưới da. Các cơ vai, cánh tay, mông và đùi bị teo đét, các xương sườn nhìn thấy rất rõ.
Trẻ có phù ở cả 2 mu bàn chân không?
ấn nhẹ nhàng ngón cái vào mu chân, giữ trong vài giây sau đó bỏ ra, nếu trẻ phù có hình lõm của ngón tay.
2.6 Đánh giá nhanh trẻ thiếu máu nặng
Khám lòng bàn tay nhợt nặng
Giữ lòng bàn tay trẻ thẳng hoặc hơi khum, không giữ bàn tay quá ngửa ra sau vì có thể làm lòng bàn tay nhợt hơn do ngăn cản dòng máu tới.
So sánh màu sắc lòng bàn tay trẻ với lòng bàn tay của mình hoặc của mẹ trẻ. Nếu da vùng lòng bàn tay nhợt nhạt hoặc trắng bệch là lòng bàn tay rất nhợt. Trẻ này bị thiếu máu nặng.
2.7. Đánh giá khác
Xem trẻ có bị bỏng nặng, chấn thương hoặc có các vấn đề khác không?
3. ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU THEO PHÁC ĐỒ
3.1. Phác đồ 1: Qui trình đánh giá và điều trị cấp cứu trẻ em
Nếu có bất kỳ dấu hiệu cấp cứu nào: Điều trị ngay, gọi người giúp đỡ, làm xét nghiệm công thức máu, CRP, đường máu, điện giải đồ, U rê máu, v.v...
3.2. Phác đồ 2 : Làm thông đường hô hấp ở trẻ bị dị vật đường thở
3.3. Phác đồ 3: Làm thông đường hô hấp ở trẻ tắc nghẽn hô hấp hoặc ngừng thở
* Không có chấn thương cổ .
Trẻ tỉnh (Hình 4A và B)
Kiểm tra xem dị vật ở miệng, nếu có lấy ra.
Hút sạch đờm d•i ở miệng, mũi.
Đặt trẻ ở tư thế dễ thở nhất.
Trẻ hôn mê
1. Trẻ nằm đầu ngửa và nâng cằm lên.
2. Kiểm tra xem có dị vật ở miệng không? Nếu có hãy lấy ra
3. Hút sạch đờm dãi ở miệng, mũi.
4. Kiểm tra hô hấp bằng quan sát di động lồng ngực, nghe tiếng thở và xem cảm giác luồng khí thở ra.
* Có chấn thương cổ (có nghi ngờ chấn thương tuỷ sống).
Đặt bệnh nhân không cho cổ di động.
Kiểm tra xem có dị vật ở miệng không? Nếu có hãy lấy ra.
Hút sạch đờm dãi ở miệng, mũi.
Kiểm tra hô hấp bằng cách quan sát di động lồng ngực, nghe tiếng thở và xem cảm giác luồng khí thở ra.
Nếu trẻ ngừng thở --> tiến hành hô hấp nhân tạo miệng - miệng hoặc bóp bóng ambu hoặc đặt nội khí quản - thở máy.
3.4. Phác đồ 4: Phương pháp thở oxygen
* Thở oxygen qua canulla mũi (Hình 5)
Đặt canulla vào 2 lỗ mũi sau đó cố định bằng băng dính
*Thở oxygen qua Catheter mũi (Hình 6)
Dùng Catheter cỡ 8F.
Đo khoảng cách từ cánh mũi đến mép trong lông mày cùng bên rồi đánh dấu trên Catheter.
Luồn Catheter vào 1 bên mũi đến chỗ đánh dấu .
Cố định Catheter bằng băng dính.
Điều chỉnh liều lượng oxygen đối với 2 phương pháp trên theo tuổi:
Dưới 2 tháng : 1lít/phút.
Từ 2 tháng đến 1 tuổi: 1,5 lít/phút.
Từ 1 đến 5 tuổi: 2 lít/phút - 2,5 lít/phút.
Trên 5 tuổi: 2,5 - 3 lít/phút.
* Thở oxygen qua Catheter mũi hầu (Hình 7)
Dùng Catheter cỡ 8F.
Đo khoảng cách từ cánh mũi đến dái tai cùng bên rồi đánh dấu trên Catheter
Luồn Catheter vào mũi đến chỗ đánh dấu.
Cố định Catheter bằng băng dính.
Điều chỉnh liều lượng oxygen
Trẻ dưới 2 tháng : 0,5 lít/phút.
Từ 2 tháng đến 1 tuổi : 1lít/phút.
Từ 1 đến 5 tuổi : 1 - 1,5 lít/phút
Trên 5 tuổi : 2 - 2,5 lít/phút.
3.5. Phác đồ 5 : Đặt tư thế bệnh nhân hôn mê
* Nếu không có chấn thương cổ
Đặt trẻ nằm nghiêng để tránh hít phải đờm dãi.
Giữ cho cổ hơi ngửa bằng cách kê gối ở má.
Gấp 1 chân và giữ trẻ ở tư thế này.
* Nếu có chấn thương cổ
Đặt trẻ nằm ngửa, cố định cổ.
Dùng 1 băng qua trán để giữ đầu ở nguyên tư thế này.
Đặt 2 chai dịch truyền bằng nhựa ở 2 bên để cố định cổ.
Nếu trẻ nôn thì lật nghiêng đầu và người trẻ đồng thời vẫn giữ cổ cố định.
3.6. Phác đồ 6: Truyền dịch nhanh cho bệnh nhi shock nhưng không bị suy dinh dưỡng nặng
Luồn kim vào tĩnh mạch lấy máu để làm xét nghiệm cấp (nếu cần).
Lắp dây truyền dung dịch Ringerlactat hoặc Natriclorid 0,9%
Truyền nhanh nhất có thể được với liều 20ml/kg. Nếu không thể cân nặng được có thể dùng liều theo tuổi.
Nếu tình trạng không tốt lên:
Sau lần truyền đầu tiên : Tiếp tục truyền như trên 1 lần nữa.
Sau lần truyền thứ hai: Tiếp tục truyền như trên 1 lần nữa
Sau lần truyền thứ ba: Truyền máu hoặc huyết tương 20ml/kg nhanh trong 30 phút.
Sau lần truyền thứ tư: Tham khảo thêm các phác đồ chuyên khoa khác
3.7. Phác đồ 7: Truyền dịch chống shock cho trẻ có suy dinh dưỡng nặng, áp dụng cho trẻ có dấu hiệu shock và có li bì hoặc hôn mê
Luồn kim vào tĩnh mạch và lấy máu xét nghiệm cấp cần thiết.
Cân nặng trẻ (hoặc ước lượng cân nặng) để tính lượng dịch cần truyền.
Truyền dịch với tốc độ 15ml/kg/giờ dung dịch.
Ringerlactat có Glucose 5% hoặc
Natri clorid 0,9% và Glucose 5%
Theo dõi mạch, nhịp thở trước lúc truyền và cứ 5 - 10phút/lần
Nếu có dấu hiệu tốt lên truyền tiếp 1 lần nữa trong 1 giờ. Sau đó truyền 10ml/kg/h trong 10h nữa
Nếu không tốt lên có thể nghĩ đến trẻ bị shock nhiễm khuẩn.
Truyền dịch duy trì với tốc độ 4ml/kg/giờ để chờ máu truyền.
Khi có máu, truyền máu 10ml/kg trong 3 giờ.
Nếu trong qúa trình truyền dịch thấy nhịp thở tăng lên 5 lần/phút, mạch tăng lên 15 lần/phút so với ban đầu cần phải xem xét có phải do truyền qúa nhiều dịch không hoặc là do các nguyên nhân khác. Nếu đã loại trừ các nguyên nhân khác hãy ngừng truyền dịch.
3.8. Phác đồ 8: Điều trị co giật
Liều Diazepam đầu tiên thường dùng là thụt hậu môn. Cách tiến hành:
Lấy thuốc vào xylanh loại 1ml với liều lượng theo cân nặng của trẻ.
Tháo đầu kim ra, đưa xylanh vào hậu môn trực tràng sâu khoảng 4-5cm và bơm thuốc vào.
Giữ chặt 2 mông bệnh nhi trong vài phút
Nếu sau 10 phút không hết giật, dùng tiếp liều thứ 2 đường hậu môn hoặc tiêm tĩnh mạch với liều 0,05ml/kg đến 0,25ml/kg
Nếu sau 10 phút không hết giật dùng thêm 1 liều nữa hoặc hoặc dùng Phenobacbital 15mg/kg tiêm bắp hoặc tĩnh mạch hoặc dùng Paraldehyd thụt hậu môn
Không dùng Diazepam để điều trị co giật cho trẻ < 2 tuần. Dùng Phenobacbital (200mg/1ml tiêm bắp hoặc tĩnh mạch).
Với trẻ nặng 2kg: liều đầu 0,2ml nếu sau 30 phút không hết giật dùng thêm 0,1ml.
Với trẻ nặng 3kg: liều đầu 0,3ml nếu sau 30 phút không hết giật dùng thêm 0,15ml.
Nếu trẻ có sốt cao phải dùng thuốc hạ sốt hoặc chườm nước với nhiệt độ tương đương với nhiệt độ trong phòng bệnh
Không dùng thuốc uống cho đến khi nào trẻ chưa hết cơn giật vì có thể có nguy cơ gây sặc vào đường thở
3.9. Phác đồ 9: Truyền Glucose điều trị hạ đường huyết
Luồn kim vào tĩnh mạch lấy máu xét nghiệm cấp cần thiết.
Nếu xét nghiệm Glucose máu < 2,5mmol/l (45mg/dl) ở trẻ bình thường hoặc < 3mmol/l (55mg/dl) ở trẻ suy dinh dưỡng nặng hoặc không làm được xét nghiệm Glucose máu hãy :
Truyền hoặc tiêm tĩnh mạch nhanh 5ml/kg dung dịch Glucose 10%.
Sau 30 phút kiểm tra lại Glucose máu nếu vẫn thấp tiêm nhắc lại 1 lần nữa.
Cho trẻ ăn uống sữa hoặc nước đường ngay sau khi tỉnh hoặc bơm qua sonde dạ dày.
3.10. Phác đồ 10: Truyền dịch cho trẻ mất nước nặng
Nếu trẻ có shock hãy truyền theo phác độ 6 hoặc 7. Chuyển sang phác đồ này khi mạch trẻ chậm hơn hoặc thời gian làm đầy mao quản nhanh hơn.
Truyền 70ml/kg dung dịch Ringerlactat trong 5 giờ đối với trẻ dưới 1 tuổi và trong 2 giờ rưỡi với trẻ từ 1-5 tuổi hoặc lớn hơn.
Nếu trẻ uống được thì cho trẻ uống ORS (khoảng 5ml/kg/giờ).
Đánh giá tình trạng mất nước của trẻ sau 1-2 giờ nếu tình trạng mất nước không khá lên thì tiếp tục truyền nhanh, nếu tình trạng mất nước đỡ có thể giảm tốc độ truyền tuỳ từng trường hợp cụ thể.
4. NHỮNG VIỆC CẦN LÀM SAU ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU
- Tiếp tục đánh giá, chẩn đoán, điều trị bệnh chính
- Đánh giá và điều trị các dấu hiệu ưu tiên nhất
Gửi ý kiến phản hồi
Gửi bài viết cho bạn bè
In bài viết
