Tối ưu hóa điều trị đóng vai trò quan trọng trong chăm sóc người bệnh cao tuổi [1]. Tuy nhiên, sử dụng thuốc không phù hợp lại là tình trạng phổ biến ở người cao tuổi. Theo một phân tích meta công bố năm 2023 đã tổng hợp dữ liệu của 94 nghiên cứu với hơn 371 triệu người cao tuổi tại 17 quốc gia, tỷ suất gộp về thuốc có khả năng không phù hợp (PIM) là 36,7%. Nghiên cứu cũng chỉ ra tình trạng sử dụng thuốc không hợp lý phổ biến nhất ở những khu vực thu nhập thấp và đã tăng lên trong vòng 20 năm trở lại đây [1], [2].

Kê đơn thuốc không hợp lý có thể dẫn đến hậu quả là các biến cố bất lợi (AE) có thể phòng tránh được. Do đó, cần lưu ý về khả năng xảy ra AE khi sử dụng thuốc cho người cao tuổi, bất kỳ triệu chứng nào mới xuất hiện cũng cần được cân nhắc về mối liên quan đến thuốc cho đến khi được xác định do nguyên nhân khác [1].

 Việc kê đơn cho người cao tuổi là một thách thức lớn bởi nhiều lý do khác nhau. Nguyên nhân đầu tiên là bởi các thử nghiệm lâm sàng thường không được thực hiện trên người cao tuổi và liều thuốc được khuyến cáo có thể không phù hợp cho nhóm đối tượng này. Bên cạnh đó, nhiều loại thuốc cần được sử dụng hết sức thận trọng bởi những thay đổi về dược động học và dược lực học liên quan đến quá trình lão hóa, làm thay đổi khả năng dung nạp thuốc và tăng nguy cơ gặp biến cố bất lợi ở người cao tuổi. Ngoài ra, vấn đề sử dụng cùng lúc nhiều thuốc gây ảnh hưởng lớn đến người cao tuổi (nguy cơ biến cố bất lợi cao hơn, tương tác thuốc - thuốc tiềm tàng, khó tuân thủ điều trị…) [1]. Vì vậy, việc thoái đơn đối với các loại thuốc không phù hợp là một trong những ưu tiên nhằm cải thiện chất lượng kê đơn trên người cao tuổi [1], [3].

 Trên thế giới, các công cụ sàng lọc khác nhau để đánh giá việc kê đơn thuốc ở người cao tuổi đã được xây dựng, được chia thành 2 nhóm là “công cụ đóng” và “công cụ mở”. Các công cụ mở dựa trên những đánh giá lâm sàng, thường là bộ câu hỏi về các vấn đề kê đơn thuốc để đánh giá từng thuốc riêng lẻ trên từng bệnh nhân cụ thể. Ngược lại, công cụ đóng là những bộ công cụ dựa trên tiêu chuẩn hướng theo thuốc hay bệnh lý nhất định, bao gồm danh sách các thuốc hoặc nhóm thuốc, tương tác thuốc - thuốc, tương tác thuốc - bệnh… Hầu hết các công cụ đóng đều đánh giá vấn đề kê đơn quá mức và kê đơn sai, ngoài ra, một số các công cụ đóng cũng xem xét đánh giá kê đơn dưới mức [4], [5]. Bảng 1 tổng hợp những bộ công cụ đóng đã được công bố trên thế giới để đánh giá về sự phù hợp của việc sử dụng thuốc trên bệnh nhân cao tuổi hiện nay. 

Bảng 1. Bộ công cụ đóng dùng trong đánh giá sử dụng thuốc trên người cao tuổi [3], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Tiêu chuẩn Beers, bắt đầu được ban hành vào năm 1991, là bộ công cụ được áp dụng rộng rãi nhất để đánh giá việc kê đơn thuốc không phù hợp. Bộ tiêu chuẩn là danh sách các thuốc có khả năng được sử dụng không phù hợp ở người cao tuổi, chủ yếu liên quan đến các nguy cơ cao về biến cố bất lợi và được phân chia thành 5 nhóm: thuốc có khả năng không phù hợp trên hầu hết người cao tuổi, thuốc nên tránh trên những nhóm đối tượng bệnh nhân nhất định, thuốc cần thận trọng do phản ứng có hại, tương tác thuốc-thuốc và hiệu chỉnh liều dựa trên chức năng thận [1], [6].

Năm 2023, Tiêu chuẩn Beers đã được Hiệp hội Lão khoa Hoa Kỳ (AGS) tiếp tục cập nhật và có một số thay đổi so với phiên bản năm 2019. Trong đó, các thuốc ít được sử dụng hoặc không còn lưu hành trên thị trường Hoa Kỳ đã được loại bỏ bao gồm: flurazepam, quazepam, ranitidin, methyldopa, dexchlorpheniramin, các NSAID như fenoprofen, ketoprofen, meclofenamat và acid mefenamic… [6]. Một số khuyến cáo mới đáng chú ý trong Beers 2023 được trình bày ở Bảng 2.

Tiêu chuẩn Beers năm 2023

Bảng 2. Một số cập nhật đáng chú ý của Tiêu chuẩn Beers năm 2023 [1], [6], [13] 

Một trong những trọng tâm của Tiêu chuẩn Beers là những cập nhật liên quan đến các thuốc điều trị bệnh tim mạch [13]. Theo đó, Beers 2023 khuyến nghị tránh sử dụng warfarin trong điều trị ban đầu rung nhĩ không do bệnh van tim hoặc huyết khối tĩnh mạch ở người cao tuổi, bởi những bằng chứng cho thấy khi so sánh với các thuốc chống đông đường uống tác dụng trực tiếp (DOAC), warfarin có nguy cơ gây xuất huyết cao hơn trong khi lại có hiệu quả tương tự hoặc thấp hơn. Rivaroxaban được khuyến cáo tránh sử dụng kéo dài trong điều trị rung nhĩ không do bệnh van tim hoặc huyết khối tĩnh mạch do nguy cơ xuất huyết cao hơn so với apixaban hoặc dabigatran. Beers 2023 cũng khuyến cáo tránh phối hợp warfarin và thuốc ức chế tái thu hồi chọn lọc serotonin (SSRI) cho người cao tuổi do nguy cơ tương tác thuốc bất lợi. Bên cạnh đó, hướng dẫn hiệu chỉnh liều DOAC theo chức năng thận cũng được cập nhật. Cụ thể, khuyến cáo tránh sử dụng apixaban khi độ thanh thải creatinin < 25 mL/phút đã được loại bỏ. Ngoài ra, Beers 2023 khuyến nghị tránh sử dụng aspirin dự phòng tiên phát bệnh tim mạch ở người cao tuổi. Cần lưu ý, aspirin vẫn được chỉ định trong dự phòng thứ phát và dữ liệu từ thử nghiệm lâm sàng cho thấy nguy cơ xuất huyết tiêu hóa, xuất huyết nội sọ và đột quỵ do xuất huyết không vượt trội hơn lợi ích mà aspirin liều thấp mang lại trong dự phòng các biến cố tim mạch [6], [13].

Một cập nhật về việc sử dụng các thuốc sulfonylurea ở bệnh nhân cao tuổi đã được bổ sung trong Beers 2023. Trong phiên bản trước, chỉ các sulfonylurea tác dụng dài (ví dụ: glibenclamid và glimepirid) được khuyến nghị tránh sử dụng cho người lớn tuổi do nguy cơ hạ đường huyết kéo dài. Khuyến cáo năm 2023 đã đề cập cả thuốc sulfonylurea tác dụng ngắn (ví dụ: glipizid) và tác dụng kéo dài ở người lớn tuổi do gia tăng nguy cơ về biến cố tim mạch, tử vong do mọi nguyên nhân và hạ đường huyết. Trong khi đó, lựa chọn thay thế phổ biến cho sulfonylurea là các thuốc ức chế SGLT-2 cũng nên được sử dụng thận trọng do nguy cơ nhiễm trùng đường niệu (đặc biệt ở phụ nữ) trong tháng đầu điều trị và nguy cơ tiến triển bệnh nhiễm toan ceton ở bệnh nhân đái tháo đường [6], [13].

Khuyến nghị tránh sử dụng estrogen có hoặc không có progestin không phải là mới trong Tiêu chuẩn Beers, nhưng bản cập nhật đã nhấn mạnh việc tránh kê các thuốc estrogen tác dụng toàn thân (ví dụ: viên uống hoặc miếng dán thẩm thấu qua da) và cân nhắc ngừng estrogen ở những phụ nữ lớn tuổi đang sử dụng các loại thuốc này [6], [13]. Estrogen tại chỗ (ví dụ: kem bôi hoặc viêm đặt âm đạo) vẫn phù hợp trong điều trị teo âm đạo có triệu chứng hoặc dự phòng nhiễm trùng đường niệu [1], [6].

Beers 2023 tiếp tục cảnh báo nguy cơ mê sảng, té ngã và gãy xương liên quan đến việc sử dụng thuốc kháng cholinergic, thuốc an thần, opioid và thuốc chống trầm cảm [13]. Mặc dù các rủi ro liên quan đến thuốc kháng cholinergic đã được đề cập trong những phiên bản trước, bản cập nhật bổ sung khuyến cáo về sự gia tăng của nguy cơ mê sảng, té ngã và gãy xương trong tác động tích lũy của việc sử dụng đồng thời nhiều thuốc cùng có đặc tính kháng cholinergic [6], [13]. Các thuốc gabapentinoid và thuốc giãn cơ cũng được thêm vào danh sách các chất có tác dụng lên hệ thần kinh trung ương cần tránh phối hợp do làm tăng nguy cơ về té ngã và gãy xương [13]. Dựa trên các dữ liệu mới, opioid đã được thêm vào danh sách thuốc có thể làm trầm trọng thêm tình trạng mê sảng ở người cao tuổi. Baclofen được đưa vào danh sách các thuốc cần tránh kê đơn khi eGFR < 60 mL/phút do nguy cơ về bệnh não gan cần nhập viện ở người cao tuổi [6].

Thuốc ức chế bơm proton (PPI) đã nằm trong danh sách PIM của Tiêu chuẩn Beers 2015 do tăng nguy cơ nhiễm Clostridioides difficile, mất xương và gãy xương khi sử dụng kéo dài hơn 8 tuần. Trong bản cập nhật 2023, dữ liệu mới đã dẫn đến việc bổ sung viêm phổi và ung thư đường tiêu hóa vào danh mục nguy cơ có thể xảy ra khi sử dụng các PPI [13].

Tiêu chuẩn STOPP/START phiên bản 3

Tiêu chuẩn STOPP/START cũng là một bộ công cụ đóng phổ biến trên thế giới để đánh giá về kê đơn không phù hợp, được giới thiệu lần đầu vào năm 2008 và cập nhật gần nhất vào năm 2023 [1].

Trước khi các tiêu chí được đưa vào đánh giá cho phiên bản mới nhất, có 3 tiêu chí trong bản trước đó đã được loại bỏ do được cho là không còn phù hợp, bao gồm:

STOPP C2: Aspirin trên bệnh nhân có tiền sử loét dạ dày tá tràng mà không dùng đồng thời thuốc ức chế bơm proton (nguy cơ tái phát loét dạ dày tá tràng);

STOPP H7: Các NSAID chọn lọc trên COX-2 trên bệnh nhân có bệnh lý tim mạch (tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim và đột quỵ);

START B1: Thuốc chủ vận β-2 dạng hít hoặc giãn phế quản kháng muscarinic (vd: ipratropium, tiotropium) đối với bệnh nhân hen phế quản hoặc mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) từ thể nhẹ đến trung bình [7].

Trải qua 4 vòng thẩm định, đã có 190 tiêu chí được lựa chọn cho bộ công cụ STOPP/START phiên bản 3, nhiều hơn đáng kể so với phiên bản 2 (114 tiêu chí) [7].

Tiêu chuẩn STOPP/START cung cấp một góc nhìn cân bằng trong việc kê đơn thuốc cho người cao tuổi, bao gồm cả các thuốc nên và không nên chỉ định. Khoảng 2/3 trong danh mục tiêu chí của STOPP/START là các thuốc cần ngừng sử dụng. Theo đó, trong số 133 tiêu chí STOPP, có 53 tiêu chí mới với những bổ sung đáng chú ý như thuốc ức chế SGLT2 cho người bệnh bị hạ huyết áp có triệu chứng, aspirin trong dự phòng tiên phát bệnh tim mạch và levothyroxin trong suy giáp cận lâm sàng [14].

Phiên bản 3 cũng đưa ra danh sách 57 thuốc được coi là cần được kê đơn (tương ứng với 57 tiêu chí START) - tăng 23 thuốc so với bản trước đó, nhấn mạnh sự bất lợi cho người cao tuổi nếu không được cân nhắc những liệu pháp điều trị tối ưu. Những bổ sung đáng chú ý dựa trên bằng chứng mới của START 2023 là vaccin SARS-CoV-2 và thuốc nhuận tràng thẩm thấu cho bệnh táo bón mạn tính vô căn hoặc thứ phát lành tính [14].

Các tiêu chí bổ sung trong STOPP/START phiên bản 3 phản ánh nhiều hơn các tương tác thuốc - thuốc và thuốc - bệnh thường gặp và quan trọng trong thực hành lâm sàng hiện nay. Số lượng tiêu chí tăng lên trong phiên bản 3 có thể giúp hỗ trợ tốt hơn việc phát hiện và dự phòng các tương tác bất lợi trong quá trình đánh giá định kỳ về sử dụng thuốc so với các phiên bản trước của STOPP/START [7].

Kết luận

Các bộ công cụ đánh giá khác nhau đã được xây dựng nhằm xác định những thuốc không nên kê đơn hoặc cần được sử dụng thận trọng trên người cao tuổi. Để đảm bảo được giá trị về lâm sàng, những tiêu chuẩn này sẽ luôn cần được cập nhật thường xuyên và mở rộng với sự bổ sung không ngừng về các đánh giá dựa trên bằng chứng y khoa và sự phát triển của các thuốc mới [4]. Tuy nhiên, những tiêu chuẩn trên không thay thế cho các đánh giá lâm sàng của bác sĩ, các chuyên gia y tế khác hay mong muốn của người bệnh mà chỉ đóng vai trò định hướng các nhà lâm sàng trong các quyết định kê đơn hoặc thoái đơn, cũng như làm nền tảng cho những nghiên cứu và can thiệp lâm sàng trong tương lai để nâng cao chất lượng kê đơn trên người cao tuổi [1], [6], [7]. Hơn nữa, do sự khác nhau về danh mục thuốc, mô hình bệnh tật và hướng dẫn điều trị tại mỗi quốc gia, việc áp dụng các bộ công cụ đánh giá sử dụng thuốc trên người cao tuổi có thể chưa hoàn toàn phù hợp với bối cảnh tại Việt Nam. Vì vậy, khi áp dụng các bộ công cụ trên, cần lựa chọn và điều chỉnh tiêu chí đánh giá phù hợp với điều kiện thực tế. Với các dược sĩ, bên cạnh việc xem xét kỹ lưỡng và hiểu rõ cơ sở lý luận cũng như các khuyến nghị cho từng loại thuốc, có thể kết hợp với các công cụ mở nhằm đánh giá về tình trạng lâm sàng, nhu cầu và mục tiêu điều trị của từng bệnh nhân để tư vấn những thông tin chính xác nhất cho bác sĩ điều trị.