Đại cương về thuốc có đặc tính kháng cholinergic

Các thuốc có đặc tính kháng cholinergic ức chế thụ thể acetylcholin tại các mô thần kinh trung ương và ngoại vi (Hình 1). Đối kháng cholinergic này có thể mang lại tác dụng điều trị hoặc tác dụng không mong muốn. Ngoài các thuốc trong nhóm kháng cholinergic, nhiều thuốc khác cũng có tác dụng kháng cholinergic, trong đó có thuốc chống trầm cảm, thuốc chống loạn thần và thuốc kháng histamin. Các thuốc này thường được sử dụng để điều trị một số bệnh lý như Parkinson, trầm cảm, tiểu tiện không tự chủ, dị ứng và giảm đau ở người cao tuổi. Một số bằng chứng cho thấy có khoảng 20 - 50% người cao tuổi được kê đơn thuốc có đặc tính kháng cholinergic.

Sử dụng đồng thời nhiều thuốc ức chế thụ thể acetylcholin có thể gây ra tác dụng hiệp đồng dẫn đến gánh nặng kháng cholinergic cho bệnh nhân. Gánh nặng kháng cholinergic đang có xu hướng ngày càng gia tăng. Một nghiên cứu tại Anh cho thấy, gánh nặng kháng cholinergic tăng tới 9 lần trong 25 năm cùng với việc gia tăng số lượng kê đơn các thuốc kháng cholinergic và việc sử dụng đồng thời nhiều thuốc ngày càng phổ biến.

Phản ứng có hại của thuốc

Thuốc có đặc tính kháng cholinergic gây ra nhiều phản ứng có hại tác động đáng kể đến cuộc sống bệnh nhân. Các phản ứng có hại thường gặp bao gồm: khô miệng, bí tiểu, táo bón, suy giảm nhận thức và mất khả năng thực hiện các hoạt động sinh hoạt hàng ngày. Phản ứng có hại này đặc biệt phức tạp ở những bệnh nhân cao tuổi do sự thay đổi dược động học - dược lực học theo tuổi, tình trạng mắc nhiều bệnh lý, sử dụng đồng thời nhiều thuốc và các vấn đề lão khoa như suy nhược cơ thể. Một nghiên cứu trên bệnh nhân cao tuổi sử dụng thuốc kháng cholinergic cho thấy 58% gặp tình trạng khô miệng và 42% mắc táo bón.

Đánh giá gánh nặng kháng cholinergic

Hiện tại, chưa có phương pháp đánh giá gánh nặng cholinergic chung để áp dụng trong thực hành lâm sàng. Một số công cụ được phát triển để ước tính ảnh hưởng tích lũy của các thuốc này trên từng bệnh nhân. Các công cụ này được xây dựng dựa trên đồng thuận ý kiến chuyên gia, hoạt tính kháng cholinergic trong huyết thanh hoặc các nguyên tắc dược lý. Một số thang điểm phổ biến được trình bày trong Bảng 1. Sự thống nhất giữa các phương pháp đánh giá gánh nặng kháng cholinergic còn thấp do mỗi công cụ xác định các loại thuốc có đặc tính kháng cholinergic khác nhau, đặt các trọng số khác nhau cũng như sử dụng các tiêu chí khác nhau.

Sử dụng phù hợp các thuốc có đặc tính kháng cholinergic

Đánh giá gánh nặng kháng cholinergic giúp các bác sĩ lâm sàng cân nhắc nguy cơ tích lũy tác dụng không mong muốn của thuốc. Bác sĩ lâm sàng cần cân nhắc nguy cơ và lợi ích của việc tiếp tục sử dụng thuốc cho từng bệnh nhân. Nếu có quyết định tiếp tục cho bệnh nhân điều trị bằng thuốc có đặc tính kháng cholinergic, cần cân nhắc một số nguyên tắc sau:

1. Hạn chế sử dụng thuốc kháng cholinergic:

Tối ưu hoá các biện pháp điều trị không dùng thuốc cho bệnh nhân;

Tối ưu hoá các biện pháp điều trị không dùng thuốc có đặc tính kháng cholinergic;

Sử dụng thuốc kháng cholinergic với liều thấp nhất có hiệu quả trong thời gian ngắn nhất để kiểm soát tình trạng của bệnh nhân.

2. Chủ động phòng tránh các phản ứng có hại của thuốc kháng cholinergic. Ví dụ: áp dụng các bài tập thể dục để giảm nguy cơ té ngã và suy nhược.

3. Hạn chế sử dụng các loại thuốc góp phần tăng gánh nặng kháng cholinergic. Khai thác tiền sử sử dụng thuốc của bệnh nhân, bao gồm cả các thuốc không kê đơn như thuốc kháng histamin.

4. Theo dõi bệnh nhân chặt chẽ (và hướng dẫn bệnh nhân tự theo dõi) để đảm bảo an toàn và hiệu quả. Tham khảo các biện pháp điều trị khác không có tác dụng kháng cholinergic. Thường xuyên đánh giá lại việc sử dụng các thuốc.

5. Nếu cần sử dụng các thuốc có đặc tính kháng cholinergic, tham khảo các mục 1-4 để giảm thiểu các phản ứng có hại cho bệnh nhân.

Bảng 2. Ví dụ thang điểm gánh nặng kháng cholinergic lên nhận thức (thang điểm ACB)

Ngừng kê đơn thuốc kháng cholinergic

Các thang điểm đánh giá gánh nặng kháng cholinergic là cơ sở để quyết định kê đơn hoặc ngừng kê đơn các thuốc có nguy cơ trên. Thứ tự ưu tiên ngừng thuốc phụ thuộc vào lựa chọn điều trị, cân bằng lợi ích - nguy cơ và mức độ phức tạp của hội chứng cai thuốc. Khi xem xét các tiêu chí này, nếu có thể, cần ưu tiên ngừng kê đơn thuốc chống loạn thần trong trường hợp được sử dụng để kiểm soát triệu chứng hành vi và tâm lý của bệnh sa sút trí tuệ.

Trên thực tế, tác dụng của thuốc kháng cholinergic rất khó để phân biệt với ảnh hưởng của lão hóa và bệnh lý. Tuy nhiên, có thể phân biệt được phản ứng có hại của thuốc dựa trên đặc điểm đa số các triệu chứng sẽ cải thiện khi ngừng thuốc.

Có thể ngừng kê đơn thuốc kháng cholinergic, tuy nhiên, cần giảm liều từ từ để ngăn ngừa các phản ứng khi cai thuốc. Hội chứng cai thuốc xuất hiện khi ngừng đột ngột thuốc có đặc tính kháng cholinergic, bao gồm các triệu chứng buồn nôn, vã mồ hôi, bí tiểu, tụt huyết áp tư thế đứng, nhịp tim nhanh, lo lắng và mất ngủ.

Khi cân nhắc việc ngừng kê đơn thuốc kháng cholinergic, cần cân nhắc nguy cơ với lợi ích của bệnh nhân. Đa số phản ứng có hại của thuốc kháng cholinergic là các hội chứng có nhiều yếu tố ảnh hưởng, ví dụ như té ngã, suy giảm chức năng, lú lẫn, táo bón, khô miệng và bí tiểu. Thuốc là một yếu tố góp phần gây ra các hội chứng này và là yếu tố dễ đảo ngược nhất. Chỉ cần đảo ngược một yếu tố có thể giúp cải thiện tình trạng của bệnh nhân. Khai thác tiền sử dùng thuốc và tạm ngừng thuốc có thể giúp cải thiện được các tình trạng trên.

Kết luận

Nhiều loại thuốc thường được kê đơn có tác dụng kháng cholinergic. Nguy cơ chịu gánh nặng kháng cholinergic cao có thể gặp ở bệnh nhân sử dụng đồng thời nhiều loại thuốc có đặc tính này. Ở người cao tuổi điều này có thể dẫn đến suy giảm chức năng và các tai nạn như té ngã. Một số công cụ để đánh giá gánh nặng kháng cholinergic, có thể hỗ trợ bác sĩ lâm sàng trong việc thay đổi phương pháp điều trị cho bệnh nhân. Giảm gánh nặng kháng cholinergic thông qua thoái đơn (deprescribing) có thể mang lại một số lợi ích nhất định cho bệnh nhân.