Tóm tắt
Nội dung bài
Giới thiệu
Tổn thương thận cấp sau khi sử dụng thuốc cản quang (post-contrast acute kidney injury, hay PC-AKI) đã được coi là một biến chứng phổ biến, được quản lý thông qua việc sàng lọc bệnh nhân, các chiến lược về dự phòng và theo dõi đánh giá chức năng thận.
Theo Hiệp hội Chẩn đoán hình ảnh niệu sinh dục Châu Âu (ESUR), PC-AKI được định nghĩa là khi nồng độ creatinin huyết thanh tăng > 0,3 mg/dl (hoặc > 26,5 µmol/l), hoặc > 1,5 lần so với mức ban đầu trong vòng 48-72 giờ sau khi tiêm thuốc cản quang.
Hiệp hội Điện quang Hoa Kỳ (American College of Radiology - ACR) cũng sử dụng PC-AKI để mô tả tình trạng suy giảm chức năng thận đột ngột trong vòng 48 giờ sau khi tiêm thuốc cản quang iod. Là một thuật ngữ có tính tổng quát, PC-AKI có thể xảy ra do các nguyên nhân khác ngoài thuốc cản quang. Trong khi đó, bệnh thận do thuốc cản quang (contrast-induced nephropathy, hay CIN) là thuật ngữ chuyên biệt để chỉ nguyên nhân gây suy giảm chức năng thận là do thuốc cản quang. Tuy vậy, rất ít nghiên cứu trên thế giới có nhóm chứng thích hợp để có thể phân định CIN so với PC-AKI. Do vậy, tần suất PC-AKI được báo cáo trong các thử nghiệm lâm sàng và quan sát được trên thực tế là số liệu gộp của CIN và AKI do những căn nguyên khác.
Bên cạnh việc rà soát các trường hợp PC-AKI liên quan đến thuốc cản quang từ Cơ sở dữ liệu báo cáo ADR tự nguyện tại Việt Nam, bài tổng hợp này cũng cập nhật về một số khuyến cáo đáng chú ý liên quan đến việc giám sát và giảm thiểu nguy cơ PC-AKI trên lâm sàng từ các hướng dẫn điều trị hiện hành về sử dụng thuốc cản quang trên thế giới.
Dữ liệu từ báo cáo ADR tự nguyện tại Việt Nam
Trong giai đoạn 2017-2021, Trung tâm DI & ADR Quốc gia ghi nhận tổng số 1726 báo cáo ADR có thuốc nghi ngờ thuộc nhóm thuốc cản quang iod (loại trừ các báo cáo về chất lượng thuốc hoặc báo cáo khác không phải ADR). Trong đó, chỉ có 12 (0,7%) báo cáo được ghi nhận về các biến cố trên thận (suy thận, tăng creatinin máu, tăng ure máu, giảm eGFR) sau khi sử dụng thuốc cản quang iod bao gồm 8 báo cáo liên quan đến iohexol, 2 báo cáo về iobitridol và 1 báo cáo lần lượt với iopromid và iopamidol. Đa số (11/12 bệnh nhân) có độ tuổi > 60 tuổi. Thời gian ghi nhận biến cố trên thận sau khi sử dụng thuốc cản quang dao động trong vòng từ vài giờ đến vài ngày. Thông tin cụ thể về các trường hợp này được tổng hợp trong Bảng 1.
Bảng 1. Biến cố bất lợi trên thận liên quan đến thuốc cản quang iod trong giai đoạn 2017-2021
|
STT |
Thuốc cản quang iod |
Bệnh nhân (tuổi, giới) |
Ngày dùng thuốc cản quang |
Mô tả phản ứng |
Tiền sử bệnh lý và thuốc dùng đồng thời |
|
1 |
iohexol |
Nam, 89 tuổi |
30/10/2018 |
Giảm eGFR (ml/ph/1,73 m2) |
Phình quai động mạch chủ, đái tháo đường typ 2, tăng huyết áp, u xơ tiền liệt tuyến |
|
Nữ, 79 tuổi |
15/11/2018 |
Tăng creatinin máu (µmol/l) |
Thuốc nghi ngờ khác: valsartan/hydroclorothiazid, ciprofloxacin, aspirin/clopidogrel (dùng từ 13/11/2018) |
||
|
Nữ, 71 tuổi |
14/01/2021 |
Tăng creatinin máu (µmol/l) |
Tăng huyết áp, đái tháo đường |
||
|
Nam, 64 tuổi |
3/12/2020 |
Tăng creatinin máu (µmol/l) |
Suy tim, bệnh mạch vành |
||
|
Nữ, 73 tuổi |
21/01/2021 |
Suy thận cấp/ Tăng ure, creatinin máu |
Nhập viện do thiếu máu |
||
|
Nam, 69 tuổi |
9/1/2021 |
Tăng creatinin máu (µmol/l) |
Tăng huyết áp, bệnh mạch vành; Thuốc dùng đồng thời: aspirin, clopidogrel, atorvastatin, enoxaparin, pantoprazol |
||
|
Nam, 64 tuổi |
3/6/2021 |
Creatinin máu từ 136 tăng lên 162 (µmol/l) |
Thuốc dùng đồng thời: ceftriaxon (dùng từ 29/5) |
||
|
Nữ, 63 tuổi |
17/9/2021 |
Tăng ure, creatinin máu |
Tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu |
||
|
2 |
iobitridol |
Nam, 50 tuổi |
21/10/2019 |
Tăng ure, creatinin máu |
Tăng huyết áp, đái tháo đường typ 2, bệnh bạch cầu cấp; Thuốc dùng đồng thời: furosemid, linezolid, meropenem, kali clorid (dùng từ 17/10) |
|
Nam, 70 tuổi |
1/4/2021 |
Tăng creatinin máu (µmol/l) |
Không có thông tin |
||
|
3 |
iopromid |
Nữ, 77 tuổi |
11/8/2021 |
Giảm eGFR (ml/ph/1,73 m2) |
Suy tim mất bù cấp, nhồi máu cơ tim đã đặt stent, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu; Thuốc dùng đồng thời: valsartan, furosemid, aspirin/ clopidogrel, rosuvastatin (dùng từ 4/8) |
|
4 |
iopamidol |
Nam, 77 tuổi |
25/8/2018 |
Suy thận cấp/ tăng creatinin máu (µmol/l) |
Tăng huyết áp, suy tim, rung nhĩ; Thuốc nghi ngờ khác: amikacin (dùng từ 31/8) |
Hướng dẫn ESUR (2018) là một trong những hướng dẫn sử dụng của thuốc cản quang phổ biến nhất và đã được dịch ra nhiều thứ tiếng, bao gồm bản dịch Tiếng Việt. Hướng dẫn trên đã đề cập đến các yếu tố nguy cơ của PC-AKI (bao gồm yếu tố về bệnh nhân và về thuốc cản quang), các lưu ý trong quy trình thăm khám, đánh giá chức năng thận, quản lý nguy cơ trước, trong và sau khi chụp. Một số hướng dẫn khác về sử dụng thuốc cản quang cũng đã đưa ra các khuyến cáo về PC-AKI như Hướng dẫn của Hiệp hội Điện quang Australia và New Zealand (RANZCR 2018) và Hiệp hội Điện quang Hoa Kỳ (ACR 2021). Các quan điểm chính hoặc khuyến cáo tương ứng của các Hướng dẫn này được tóm lược trong Bảng 2.
Các khuyến cáo liên quan đến PC-AKI khi sử dụng thuốc cản quang
Bảng 2. Một số khuyến cáo đáng chú ý của các Hướng dẫn chuyên môn trên thế giới
|
Nội dung chính/ Khuyến cáo
|
ESUR 2018 (European Society of Urogenital Radiology) |
RANZCR 2018 (The Royal Australian and New Zealand College of Radiologists) |
ARC 2021 (American College of Radiology) |
|
|
Sàng lọc và phân tầng yếu tố nguy cơ |
Yếu tố nguy cơ |
- Về bệnh nhân: eGFR < 30 (đường tĩnh mạch, hoặc đường động mạch tiếp xúc với thận thứ cấpb); hoặc < 45 (đường động mạch tiếp xúc với thận đầu tiêna); hoặc có AKI đã biết/nghi ngờ - Về TCQ: đường dùng (đường động mạch tiếp xúc với thận đầu tiêna); liều lượng lớn đường động mạch tiếp xúc thận đầu tiêna; TCQ có áp suất thẩm thấu cao; dùng nhiều liều trong vòng 48-72 giờ. |
Không có chống chỉ định với TCQ ở bất kỳ tình trạng chức năng thận nào. |
Không có ngưỡng eGFR giới hạn cho việc chống chỉ định sử dụng TCQ và cũng không có mức eGFR đáng tin cậy cho việc xác định nguy cơ. Bệnh nhân vô niệu mắc bệnh thận giai đoạn cuối mà không ghép thận được coi là không có nguy cơ CIN bởi thận không hoạt động nữa. |
|
Xác định eGFR |
Cần xác định eGFR đối với tất cả bệnh nhân, hoặc những người có tiền sử bệnh thận (eGFR < 60), có phẫu thuật về thận, protein niệu, tăng huyết áp, tăng uric máu, đái tháo đường. Trong trường hợp cấp cứu mà chưa rõ thông tin về chức năng thận, thực hiện dự phòng trên các bệnh nhân có YTNC. |
Cần xét nghiệm xác định eGFR nếu bệnh nhân không trong tình trạng cấp cứu và có một trong các đặc điểm sau: tiền sử bệnh lý thận (bao gồm cả ghép thận), đái tháo đường, đang sử dụng metformin. Không trì hoãn việc dùng TCQ trong các tình huống khẩn cấp (đột quỵ cấp, chảy máu cấp, chấn thương…). |
Cần xét nghiệm xác định eGFR nếu: bệnh nhân không trong tình trạng cấp cứu và có một trong các đặc điểm sau: > 60 tuổi, có tiền sử bệnh lý thận (bao gồm cả ghép thận), tăng huyết áp cần điều trị, đái tháo đường, đang sử dụng metformin. |
|
|
Các biện pháp dự phòng |
N-acetylcystein và các thuốc khác |
Không có thuốc nào được coi là giúp làm giảm nguy cơ PC-AKI. |
Không khuyến cáo các biện pháp khác như NAC và/hoặc natri bicarbonat do làm tăng chi phí và tính phức tạp của điều trị trong khi thiếu bằng chứng rõ ràng. |
Không khuyến cáo sử dụng N- acetylcystein và các thuốc khác như lợi tiểu (mannitol, furosemid), theophyllin... |
|
Bù dịch/ tăng thể tích tuần hoàn |
Truyền natri clorid đẳng trương và natri bicarbonat đường tĩnh mạch cho hiệu quả dự phòng tương đương; không khuyến cáo bù dịch đường uống. |
Đối với bệnh nhân nguy cơ cao, truyền nước muối sinh lý trước và sau khi chụp là phác đồ ưu tiên để giảm thiểu nguy cơ AKI. |
Có thể có hiệu quả dự phòng (đường IV > đường uống). |
|
|
Việc sử dụng metformin
|
Tạm ngừng sử dụng metformin khi chỉ định TCQ ở bệnh nhân có YTNC. Xác định lại eGFR trong vòng 48 giờ và sử dụng lại metformin khi chức năng thận không có thay đổi đáng kể. |
Tạm ngừng metformin trong ít nhất 48 giờ trước khi chụp và xác định eGFR trước khi dùng lại metformin nếu: - Đường động mạch: Tiêm liều lớn TCQ và/hoặc thực hiện thủ thuật có nguy cơ gây tắc nghẽn tại thận với eGFR < 45 (hoặc không rõ), hoặc đang suy nhược hoặc có chức năng thận không ổn định |
Tạm ngừng metformin trước và khi dùng TCQ trong ít nhất 48 giờ và sử dụng khi chức năng thận trở về bình thường nếu bệnh nhân có eGFR < 30, hoặc có AKI, hoặc thực hiện bất cứ thủ thuật nào có khả năng gây tắc nghẽn động mạch thận. |
|
|
Bệnh nhân lọc máu
|
Liệu trình lọc máu có thể giữ nguyên khi tiêm TCQ |
Bệnh nhân thiểu niệu đang lọc máu: Cần tham khảo ý kiến chuyên khoa Thận - Tiết niệu trước khi dùng TCQ |
Bệnh nhân có nguy cơ quá tải dịch nên được sử dụng liều thấp nhất có thể. |
|
Năm 2022, Hướng dẫn về phòng ngừa bệnh thận do thuốc cản quang của Hiệp hội Điện quang Canada (Canadian Association of Radiology - CAR) đã được cập nhật với 21 khuyến cáo liên quan đến việc sàng lọc, lựa chọn thuốc cản quang iod, dự phòng, cân nhắc dùng thuốc và quản lý sau khi dùng thuốc cản quang (Bảng 3). Những điểm thay đổi chính (so với bản năm 2012) của Hướng dẫn này bao gồm:
(1) Sàng lọc nhanh bệnh nhân thông qua một số câu hỏi đơn giản và không trì hoãn các trường hợp cần chẩn đoán khẩn cấp cho việc thu thập các chỉ số chức năng thận của bệnh nhân;
(2) Chỉ xem xét dự phòng cho những bệnh nhân có eGFR ≤ 30 ml/phút/1,73 m2;
(3) Không khuyến cáo ngừng sử dụng trong thường quy bất kỳ loại thuốc nào để giảm nguy cơ mắc AKI, ngoại trừ metformin nếu bệnh nhân có eGFR ≤ 30 ml/phút/1,73 m2;
(4) Không yêu cầu xét nghiệm creatinin huyết thanh định kỳ sau khi sử dụng thuốc cản quang iod.
Trong khuôn khổ giới hạn của bài chia sẻ này, một số quan điểm chính về các biện pháp dự phòng, tương tác thuốc và theo dõi chức năng thận của Hướng dẫn trên cũng được tóm lược lại trong các phần dưới đây.
Các biện pháp dự phòng
N-acetylcystein
N-acetylcystein (NAC) là chất tiêu nhầy và có tác dụng chống oxy hóa thông qua kích thích tổng hợp glutathion. Các gốc tự do oxy hóa (ROS) ban đầu được cho là có liên quan đến cơ chế bệnh sinh của AKI do thuốc cản quang, đó là lý do NAC được sử dụng để thử nghiệm trong dự phòng phản ứng có hại này. Ban đầu một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên với cỡ mẫu nhỏ đã đưa ra bằng chứng về lợi ích lớn của NAC trong việc giảm nguy cơ AKI, do thuốc dễ sử dụng nên việc chỉ định NAC dần trở nên phổ biến. Tuy nhiên, các thử nghiệm sau đó lại cho kết quả không thống nhất. Hai nghiên cứu lâm sàng lớn cùng thu nhận hơn 7000 bệnh nhân đã đưa ra căn cứ thuyết phục rằng việc sử dụng NAC không làm giảm nguy cơ tổn thương thận cấp liên quan đến thuốc cản quang. Một số bằng chứng gần đây cho thấy rằng NAC có thể làm sai lệch kết quả định lượng creatinin và không có tác dụng thay đổi chức năng sinh lý trong độc tính thận. Do đó, các bằng chứng rõ ràng không ủng hộ cho việc dự phòng bằng NAC.
Bù dịch/ tăng thể tích tuần hoàn
Có bằng chứng tin cậy cho thấy việc bù dịch ở những người có eGFR > 30 mL/phút/1,73 m2 sử dụng thuốc cản quang iod mang lại rất ít lợi ích. Không đủ bằng chứng để bác bỏ hoặc khuyến khích thói quen bù dịch (đường tĩnh mạch hoặc uống) ở những người có eGFR ≤ 30 mL/phút/1,73 m2. Ngoài ra, bằng chứng về việc bù dịch vào theo đường uống mang lại hiệu quả tương tự truyền đường tĩnh mạch có độ tin cậy thấp. Vẫn còn thiếu bằng chứng để khuyến khích hoặc bác bỏ việc sử dụng biện pháp này để dự phòng tổn thương thận cấp liên quan đến thuốc cản quang ở bệnh nhân nguy cơ cao (bệnh thận mạn ở mức nặng, eGFR ≤ 30 mL/phút/1,73 m2). Hướng dẫn không đưa ra khuyến cáo nào về biện pháp này mà các cơ sở y tế có thể chọn các phương pháp thực hành phù hợp nhất.
Việc bù dịch thông qua truyền tính mạch có thể là thách thức với thể trạng của một số bệnh nhân. Nếu việc tăng thể tích tuần hoàn là cần thiết, có thể dự phòng bằng đường uống hoặc đường tĩnh mạch dù lợi ích của phương pháp này có độ tin cậy không cao. Đối với lựa chọn đường tĩnh mạch, các chế phẩm chứa bicarbonat không mang lại bất kỳ lợi ích bổ sung nào cho việc sử dụng dung dịch NaCl 0,9%. Chế phẩm này sẵn có và dễ sử dụng hơn nên là một lựa chọn thích hợp hơn, mặc dù các chế phẩm bicarbonat có thể được lựa chọn nếu điều kiện tại cơ sở y tế cho phép.
Liều lượng thuốc cản quang
Dùng thuốc cản quang liều cao và lặp lại có thể dẫn đến tăng nguy cơ AKI liên quan đến thuốc cản quang. Việc giảm liều thuốc cản quang để chụp CT không được khuyến khích vì sẽ làm giảm hấp thụ thuốc vào nhu mô và không tuân theo các quy trình chẩn đoán chất lượng cao đã được xây dựng. Khuyến nghị sử dụng liều tĩnh mạch thuốc cản quang thích hợp để có được chụp CT đảm bảo chất lượng ở tất cả bệnh nhân. Đối với các can thiệp dùng thuốc qua đường động mạch, khuyến nghị sử dụng liều lượng cần thiết để đạt được kết quả chẩn đoán và điều trị, có thể giảm liều trong chẩn đoán hình ảnh bổ sung và khi liều lượng có thể duy trì ở mức thấp hoặc có thể trì hoãn được (như chụp tâm thất sau khi đặt catheter tim).
Có rất ít bằng chứng về nguy cơ AKI giữa thuốc cản quang loại đẳng áp thẩm thấu (iso-osmol) và loại áp suất thẩm thấu thấp ở bệnh nhân có nguy cơ cao và sự khác biệt là không đáng kể trên những bệnh nhân có nguy cơ thấp. Do đó, việc lựa chọn loại thuốc cản quang nào nên được thực hiện dựa trên các yếu tố khác (như giá thành, tính sẵn có của thuốc).
Lọc máu
Liệu pháp thay thế thận (RRT) như chạy thận nhân tạo hoặc lọc máu đã được thử nghiệm như một biện pháp dự phòng PC-AKI, đây là một nghịch lý vì mục đích phòng ngừa AKI liên quan đến thuốc cản quang chính là để tránh việc phải lọc máu và các biến chứng liên quan. Trên lý thuyết, thuốc cản quang được tiêm theo đường tĩnh mạch sẽ đến thận trong vòng một vài chu kỳ tim và việc loại bỏ thuốc cản quang qua tuần hoàn ngoài cơ thể sẽ không mang lại lợi ích. RRT cũng làm giảm creatinin huyết thanh, do đó dẫn đến sai lệch kết quả khi xác định chức năng thận của bệnh nhân thông qua sự thay đổi của creatinin huyết thanh. Một tổng quan hệ thống năm 2006 và một thử nghiệm lớn hơn sau đó đã cho thấy RRT không đem lại hiệu quả giảm nguy cơ AKI sau khi dùng thuốc cản quang, bên cạnh đó, còn liên quan đến các biến chứng về thay thế catheter và huyết động không ổn định và làm tăng gánh nặng cho hệ thống y tế. Có thể nói, RRT không có vai trò dự phòng trong sử dụng thuốc cản quang.
Nhóm statin
Các thuốc statin đã được thử nghiệm trong việc dự phòng tổn thương thận cấp liên quan đến thuốc cản quang, chủ yếu trong chụp mạch vành và can thiệp mạch vành qua da. Cơ chế của các statin chưa được xác định rõ ràng. Hầu hết các thử nghiệm lâm sàng với statin được thực hiện trong bối cảnh chụp mạch vành. Bệnh nhân có nguy cơ cao về PC-AKI (eGFR ≤ 30) cũng có nguy cơ tim mạch cao hơn. Do đó, mặc dù cơ chế và bằng chứng về phòng ngừa AKI trong bối cảnh này đối với statin chưa rõ ràng, nhưng cũng không có dấu hiệu gây hại, đồng thời statin cũng có thể được sử dụng để phòng ngừa bệnh tim mạch ở nhóm bệnh nhân này. Tuy nhiên, không khuyến cáo sử dụng statin cho mục đích duy nhất là dự phòng AKI liên quan đến thuốc cản quang.
Các thuốc khác
Một số thuốc khác đã được thử nghiệm để ngăn ngừa PC-AKI, bao gồm theophyllin, prostaglandin E1, nicorandil, acid ascorbic, allopurinol, alpha-tocopherol, fenoldopam, natriuretic peptid và trimetazidin. Mặc dù vậy, mới chỉ dừng lại ở một số thử nghiệm nhỏ với các chỉ tiêu nghiên cứu cho thấy vai trò không rõ ràng như các thử nghiệm với NAC.
Tương tác thuốc với thuốc cản quang
Metformin không phải là một yếu tố nguy cơ phát triển tổn thương thận cấp liên quan đến thuốc cản quang và không chống chỉ định thuốc cản quang iod ở những bệnh nhân đang sử dụng thuốc này. Tuy nhiên, các biến chứng nghiêm trọng (nhiễm toan lactic do metformin) có thể hiếm khi xảy ra ở những bệnh nhân dùng metformin mà sau đó tiến triển thành AKI liên quan đến thuốc cản quang. Hướng dẫn này đã dần được thay thế bằng các khuyến nghị có phần hạn chế trước đây bởi có bằng chứng cho thấy rằng, độc lập với chức năng thận, nguy cơ nhiễm toan lactic từ việc tích lũy metformin do suy thận cấp sau dùng thuốc cản quang là đặc biệt thấp khi không kèm theo các tình trạng cấp tính khác như sepsis và/hoặc AKI. Do rủi ro đối với bệnh nhân ở mức độ rất thấp, không cần thiết phải ngừng metformin hoặc kiểm tra lại chức năng thận ở những bệnh nhân có chức năng thận bình thường đến suy thận mức độ trung bình. Với bệnh nhân AKI hoặc eGFR ≤ 30 mL/phút/1,73 m2, việc ngừng metformin trước hoặc tại thời điểm dùng thuốc cản quang là phù hợp. Đối với những bệnh nhân này, việc tiếp tục sử dụng metformin dẫn đến tăng nguy cơ nhiễm toan lactic cao hơn. Do đó, bác sĩ chẩn đoán hình ảnh nên khuyến cáo bệnh nhân tạm ngừng metformin và chỉ dùng lại thuốc sau khi thảo luận với bác sĩ điều trị.
Các thuốc ức chế hệ renin-angiotensin như thuốc ức chế men chuyển (ACEi) và thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARB) là các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp phổ biến có ảnh hưởng đến huyết động tại cầu thận. Về mặt lý thuyết, ACEi/ARB có thể kích hoạt hoặc làm trầm trọng thêm AKI sau khi bệnh nhân được sử dụng thuốc cản quang iod. Một tổng quan hệ thống và phân tích tổng hợp gần đây đã cho thấy việc ngừng ACEi/ARB trước khi chụp mạch vành không làm giảm nguy cơ AKI (RR = 1,48, CI 95%: 0,84-2,60). Như vậy, bằng chứng hiện tại cho thấy rằng không có lợi ích nào khi ngừng ACEi/ARB trước khi tiêm thuốc cản quang.
Thuốc lợi tiểu trước đây đã được chứng minh là một yếu tố nguy cơ đối với tổn thương thận cấp liên quan đến thuốc cản quang, tuy nhiên, mức độ ảnh hưởng chưa thực sự rõ ràng. Sự suy giảm thể tích tuần hoàn ở những bệnh nhân “bị lợi tiểu quá mức” về mặt lý thuyết có thể góp phần tăng nguy cơ mắc hoặc làm trầm trọng thêm AKI. Tuy nhiên, cũng có những rủi ro khi ngừng thuốc lợi tiểu ở những bệnh nhân cần duy trì thể tích tuần hoàn bình thường như tình trạng quá tải dịch, làm tăng nguy cơ phù phổi và các hệ quả tiêu cực khác, cũng là những yếu tố gây bất lợi lên chức năng thận. Hiện tại, không đủ bằng chứng để khuyến cáo thường quy về việc ngừng thuốc lợi tiểu trước khi tiêm thuốc cản quang.
Theo dõi chức năng thận
Chỉ nên theo dõi creatinin huyết thanh định kỳ cho những người có nguy cơ cao. Lần đo creatinin huyết thanh tiếp theo được khuyến cáo trong vòng từ 48 đến 72 giờ sau khi dùng đường động mạch ở những bệnh nhân có eGFR ≤ 30 mL/phút/1,73 m2. Đối với những bệnh nhân còn lại, nguy cơ AKI được coi là đủ thấp để không cần xét nghiệm định kỳ. Những bệnh nhân có nguy cơ khác được tư vấn để thông báo và được chăm sóc y tế khi xuất hiện khó thở hoặc phù ngoại biên và/hoặc nếu nhận thấy lượng nước tiểu giảm rõ rệt sau khi dùng thuốc cản quang, đây là những biểu hiện triệu chứng cho thấy có thể cần xét nghiệm chức năng thận.
Trong tình huống ca báo cáo ADR được mô tả ban đầu, bệnh nhân có thể không thuộc nhóm đối tượng có nguy cơ cao gặp AKI nên không cần theo dõi creatinin định kỳ. Tuy nhiên, sau 6 ngày kể từ khi sử dụng thuốc cản quang iod (iohexol), bệnh nhân đã xuất hiện triệu chứng khó thở và kết quả xét nghiệm cận lâm sàng cho thấy chỉ số creatinin huyết thanh tăng cao gấp nhiều lần (eGFR = 7,8 ml/phút/1,73 m2). Mặc dù thuốc cản quang có khả năng là nguyên nhân gây ra phản ứng trên, các thuốc được sử dụng đồng thời như furosemid cũng là yếu tố ảnh hưởng đến chức năng thận của bệnh nhân. Theo hướng dẫn của Canada, không khuyến cáo ngừng sử dụng các thuốc này trong thường quy. Việc quản lý và giảm thiểu nguy cơ tổn thương thận cấp sau khi dùng thuốc cản quang vẫn chủ yếu được thực hiện thông qua việc phân tầng nguy cơ và theo dõi sát tình trạng bệnh nhân sau khi được chẩn đoán hình ảnh với thuốc cản quang.
Bảng 3. Tổng hợp các khuyến cáo trong Hướng dẫn của Canada cập nhật năm 2022
|
Phân tầng nguy cơ Chiến lược sàng lọc ban đầu tập trung vào việc cân bằng giữa các nguy cơ (AKI, trì hoãn và chi phí điều trị) cũng như lợi ích về lâm sàng của việc thực hiện xét nghiêm chẩn đoán hình ảnh kịp thời. 1. Với bệnh nhân ngoại trú không có thông tin về eGFR (trong 3-6 tháng gần nhất) trong bệnh án, bệnh nhân không có tiền sử CKD, khuyến cáo sàng lọc sơ bộ bệnh nhân AKI hoặc CKD nặng với các câu hỏi với nội dung như “Có bệnh về thận hoặc đã được ghép thận?” “Đã bao giờ thăm khám hay có dự định thăm khám chuyên khoa thận-tiết niệu (bao gồm ngoại thận)?”. - Trả lời Có cho bất cứ câu hỏi nào: chỉ định xét nghiệm để xác định eGFR. - Trả lời Không với cả 2 câu: chỉ định thuốc cản quang. 2. Khuyến cáo thực hiện xét nghiệm xác định eGFR (trong vòng 7 ngày với bệnh nhân nội trú) mặc dù đây không phải lý do để trì hoãn chẩn đoán hình ảnh. - Bệnh nhân trong tình trạng nguy cấp (như nghi ngờ đột quỵ cấp, thuyên tắc phổi, hội chứng động mạch chủ cấp, thủng ruột và các tình trạng khác), việc chỉ định chẩn đoán hình ảnh bằng thuốc cản quang là không thể chậm trễ. Không trì hoãn dùng thuốc cản quang trong bất cứ tình huống nào đòi hỏi việc chẩn đoán có tính cấp thiết. - Việc dùng thuốc đường tĩnh mạch hay động mạch trên bệnh nhân có tiền sử AKI cần được dựa trên cân bằng giữa nguy cơ AKI trầm trọng hơn so với lợi ích của việc tăng cường hiệu quả trong chẩn đoán và can thiệp điều trị. 3. Với bệnh nhân ngoại trú, nội trú và bệnh nhân cấp cứu đã có eGFR: - Nếu eGFR > 30 mL/phút/1,73 m2, không có dấu hiệu và triệu chứng AKI: chỉ định thuốc cản quang. - Nếu eGFR ≤ 30 mL/phút/1,73 m2 hoặc nghi ngờ AKI: khuyến cáo đánh giá và tư vấn kỹ càng cho bệnh nhân, quyết định được đưa ra dựa trên thống nhất của nhóm điều trị và bệnh nhân/người đại diện cho bệnh nhân. - Thuốc cản quang iod có thể được sử dụng với bệnh nhân lọc máu hoặc lọc màng bụng và không cần thay đổi thời gian lọc. Lựa chọn thuốc cản quang 4. Không khuyến cáo ưu tiên thuốc cản quang đẳng thẩm thấu để giảm nguy cơ AKI; quyết định lựa chọn thuốc cần được cân nhắc căn cứ trên các yếu tố khác (như giá thành và tính sẵn có của thuốc). 5. Không khuyến khích việc giảm liều tiêm tĩnh mạch thuốc cản quang để đảm bảo chất lượng của việc chẩn đoán hình ảnh và khuyến cáo dùng liều thích hợp cho mọi đối tượng bệnh nhân. 6. Khuyến cáo cách tiếp cận thực tế trong liều dùng cho đường động mạch sử dụng liều lượng cần thiết để đạt được hiệu quả trong chẩn đoán và điều trị, nhưng có thể giảm liều khi thực hiện các lần chẩn đoán hình ảnh bổ sung khi các liều có thể nhỏ hoặc có thể trì hoãn được. 7. Không khuyến cáo giới hạn số lần dùng thuốc cản quang trên những bệnh nhân nguy cơ thấp (eGFR > 30, không có AKI, dùng đường tĩnh mạch) hoặc tạm ngừng các liều tiếp sau trong những trường hợp khẩn cấp hoặc bệnh nhân nội trú trong tình trạng đe dọa tính mạng hoặc bệnh lý cấp tính. Khuyến cáo tránh sử dụng lại thuốc cản quang trong vòng 48 giờ đối với những bệnh nhân có nguy cơ cao hơn (eGFR ≤ 30, có AKI, dùng đường động mạch). Tuy nhiên, trong những tình huống đe dọa tính mạng, việc tái sử dụng thuốc cản quang có thể vẫn cần thiết và cần được cân nhắc để có thể đưa ra được chẩn đoán và kế hoạch điều trị phù hợp cho bệnh nhân. Dự phòng AKI 8. Không khuyến cáo bù dịch đường uống hoặc tĩnh mạch đối với bệnh nhân có eGFR > 30 mL/phút/1,73 m2. 9. Với bệnh nhân có eGFR ≤ 30 mL/phút/1,73 m2 dùng theo đường tĩnh mạch, bằng chứng về lợi ích trong dự phòng là chưa rõ ràng. Do vậy, không có khuyến cáo cụ thể về biện pháp nào, cơ sở y tế cân nhắc dựa theo điều kiện tại đơn vị mình. 10. Với bệnh nhân có eGFR ≤ 30 mL/phút/1,73 m2 dùng theo đường động mạch, một số thành viên ban biên soạn đồng thuận với phương pháp bù dịch và tăng thể tích tuần hoàn bằng truyền tĩnh mạch (NaCl 0,9% hoặc natri bicarbonat 1,26%) hoặc uống dung dịch Oresol. Việc có bù dịch không và theo đường dùng nào phụ thuộc vào nhận định của cơ sở y tế. 11. (Trùng với Khuyến cáo số 4) 12. Không khuyến cáo bất kỳ hình thức thay thế thận nào để giảm nguy cơ AKI. 13. Không khuyến cáo sử dụng N-acetylcystein (NAC) cho dự phòng AKI. 14. Không khuyến cáo sử dụng các thuốc nhóm statin chỉ đơn thuần cho việc dự phòng AKI. 15. Không khuyến cáo sử dụng các thuốc khác như đã từng đề cập trong y văn bao gồm theophyllin, prostaglandin E1, nicorandil, acid ascorbic, allopurinol, alpha-tocopherol, fenoldopam, natriuretic peptid và trimetazidin. Sử dụng thuốc 16. Không khuyến cáo ngừng metformin trước khi tiêm thuốc cản quang, và/hoặc đánh giá lại chức năng thận đối với những bệnh nhân có eGFR > 30 mL/phút/1,73 m2. 17. Khuyến cáo trên những bệnh nhân có eGFR ≤ 30 mL/phút/1,73 m2 hoặc có AKI, cần tạm ngừng metformin trước hoặc tại thời điểm dùng thuốc cản quang. Thời gian ngừng metformin là trong tối thiểu 48 giờ và chỉ khi chức năng thận ổn định (creatinin huyết thanh tăng < 25% so với mức baseline) và việc tiếp tục sử dụng metformin cần được đánh giá lại bởi đội ngũ bác sĩ điều trị của bệnh nhân. 18. Không khuyến cáo thực hiện thường quy việc ngừng sử dụng các thuốc ức chế hệ renin-angiotensin (ACEi/ARB) trước hoặc tại thời điểm dùng thuốc cản quang. 19. Không khuyến cáo thực hiện thường quy việc ngừng sử dụng các thuốc lợi tiểu trước hoặc tại thời điểm dùng thuốc cản quang. Theo dõi sau tiêm thuốc cản quang 20. Khuyến cáo theo dõi nồng độ creatinin huyết thanh trong vòng 48-72 giờ sau khi tiêm động mạch thuốc cản quang trên tất cả các bệnh nhân có eGFR ≤ 30 mL/phút/1,73 m2. Với các bệnh nhân còn lại, nguy cơ AKI là cực kỳ thấp và không áp dụng xét nghiệm thường quy. Tuy nhiên, bất cứ bệnh nhân có nguy cơ nào cũng cần được hướng dẫn để thông báo nhân viên y tế và được đánh giá chức năng thận nếu có xuất hiện triệu chứng khó thở, phù ngoại vi, hoặc giảm lượng nước tiểu trong các ngày sau khi dùng thuốc cản quang, 21. Khuyến cáo đánh giá lâm sàng và xử trí AKI theo các hướng dẫn điều trị của KDIGO về AKI. |
Tài liệu tham khảo
1. ACR Committee on Drugs and Contrast Media (2021). ACR Manual on Contrast Media. American College of Radiology.
2. Canadian Association of Radiologists (2022). Guidance on Contrast-Associated Acute Kidney Injury. Canadian Journal of Kidney Health and Disease, Volume 9: 1-15.
3. ESUR Contrast Media Safety Committee (2018). ESUR Guidelines on Contrast Agents, version 10.
4. The Royal Australian and New Zealand College of Radiologists (2018). Iodinated Contrast Media Guideline. Sydney: RANZCR.
5. Thomsen HS et al. (2018). Post-contrast acute kidney injury. Part 2: risk stratification, role of hydration and other prophylactic measures, patients taking metformin and chronic dialysis patients. Eur Radiol.; 28(7): 2856–2869.
Gửi ý kiến phản hồi
Gửi bài viết cho bạn bè
In bài viết
