Tóm tắt
Nội dung bài
GIỚI THIỆU
Ban biên soạn của hướng dẫn này được thành lập bởi Hiệp hội Tiêu hóa Hoa Kỳ (ACG). Hướng dẫn được xây dựng dựa trên các căn cứ lâm sàng bao gồm: (i) tổng quan và phân tích y văn gần đây trên thế giới (tìm kiếm kết quả trên MEDLINE tính đến tháng 9/2020); (ii) Cẩm nang về Đánh giá Thực hành Y khoa và Thiết kế các Hướng dẫn Lâm sàng của Hiệp hội Bác sĩ Nội khoa Hoa Kỳ [1]; (iii) Các quy định về biên soạn hướng dẫn của ACG; và (iv) kinh nghiệm lâm sàng về DILI của nhóm tác giả và nhóm chuyên gia phản biện. Hướng dẫn thực hành này là bản cập nhật của hướng dẫn đã được ban hành trước đó năm 2014 [2].
Để bác sĩ và các nhân viên y tế khác có thể sử dụng, hướng dẫn đưa ra các tiếp cận trong việc chẩn đoán và xử trí DILI. Các khuyến cáo cần được áp dụng linh hoạt và nên được điều chỉnh phù hợp trên từng bệnh nhân. Khuyến cáo được xây dựng dựa trên ý kiến đồng thuận của ban biên soạn. ACG đã sử dụng hệ thống GRADE để phân loại và đánh giá chất lượng các bằng chứng (Bảng 1) [3].
YẾU TỐ NGUY CƠ
Những dữ liệu về di truyền liên quan với DILI vẫn còn hạn chế, những yếu tố đã biết liên quan đến các thuốc cụ thể nằm ngoài phạm vi của hướng dẫn này [4]. Các yếu tố nguy cơ không liên quan đến di truyền có thể phụ thuộc vào người bệnh trong mối liên hệ với các yếu tố môi trường hoặc đặc điểm của các thuốc được sử dụng (Bảng 2).
Mặc dù nhiều yếu tố nguy cơ về người bệnh, môi trường và hoạt chất cụ thể đã được đề cập đến trong y văn, chưa có bằng chứng nào chỉ ra những yếu tố này là nguy cơ chính dẫn đến DILI do mọi nguyên nhân.
Một số yếu tố như tuổi, giới và việc sử dụng rượu bia có thể làm tăng nguy cơ DILI phụ thuộc vào từng thuốc cụ thể [4, 6, 7].
CHẨN ĐOÁN
Khi có nghi ngờ về DILI, cần thu thập chính xác tiền sử lâm sàng liên quan đến phơi nhiễm thuốc và thời gian khởi phát thông qua các kết quả xét nghiệm gan bất thường.
Chẩn đoán DILI là một chẩn đoán loại trừ, do vậy, cần xem xét loại trừ các căn nguyên khác một cách có hệ thống [8, 17].
Hình 1 biểu diễn các bước đánh giá tổn thương gan nghi ngờ do thuốc không điển hình. Giá trị R được định nghĩa là tỷ số giữa giá trị nồng độ huyết thanh của alanin aminotransferase (ALT)/ULNALT chia cho giá trị nồng độ huyết thanh của phosphatase kiềm (ALP)/ULNALP, trong đó ULN là ngưỡng trên của giới hạn bình thường. Dựa trên giá trị R tại thời điểm xuất hiện phản ứng, DILI được phân loại thành 3 loại gồm tổn thương tế bào gan, tắc mật và kết hợp. Việc phân loại này cho phép đánh giá các căn nguyên khác dựa trên tiếp cận hệ thống.
*Điểm cắt của giá trị R tại 2 và 5 chỉ mang tính tương đối. Lựa chọn xét nghiệm và thứ tự tiến hành xét nghiệm phải dựa trên bối cảnh lâm sàng, cũng như yếu tố nguy cơ của chẩn đoán khác (vd: từng đi qua khu vực có dịch HEV), triệu chứng liên quan (vd: đau bụng, sốt) và thời điểm xét nghiệm (nghĩa là giá trị R có thể thay đổi khi DILI tiến triển). ALP: phosphatase kiềm; ALT: alanin aminotransferase; CMV: cytomegalovirus; EBV: virus Epstein-Barr; HCV: virus viêm gan C; HEV: virus viêm gan E; HSV: virus herpes simplex; ULN: ngưỡng trên của giới hạn bình thường.
Sinh thiết gan có thể cần thiết trên lâm sàng khi nghi ngờ DILI, giúp cung cấp thông tin quan trọng về mức độ nặng của bệnh và loại trừ các nguyên nhân khác gây tổn thương gan.
Khuyến cáo
1. Khi nghi ngờ DILI do tổn thương tế bào gan hoặc DILI kết hợp:
(a) Cần loại trừ viêm gan virus cấp tính (A, B, C) và viêm gan tự miễn bằng các xét nghiệm huyết thanh tiêu chuẩn và xét nghiệm ARN HCV (khuyến cáo mạnh, chất lượng bằng chứng rất thấp).
(b) Có thể cân nhắc xét nghiệm kháng thể IgM kháng HEV ở bệnh nhân có nghi ngờ về mặt lâm sàng cao (ví dụ: gần đây có đến vùng lưu hành bệnh, kiểu hình DILI đặc ứng hoặc không có tác nhân rõ ràng). Tuy nhiên, cần lưu ý rằng độ tin cậy của các xét nghiệm hiện có trên thị trường là chưa cao (khuyến cáo cân nhắc, chất lượng bằng chứng rất thấp).
(c) Khuyến cáo xét nghiệm nhiễm cytomegalovirus cấp tính, virus Epstein-Barr cấp tính, hoặc virus herpes simplex cấp tính nếu đã loại trừ viêm gan virus điển hình, hoặc có đặc điểm lâm sàng của các tình trạng trên như tăng tế bào lympho không điển hình hoặc nổi hạch (khuyến cáo mạnh, chất lượng bằng chứng rất thấp).
(d) Khuyến cáo đánh giá về bệnh Wilson và hội chứng Budd-Chiari nếu điều kiện lâm sàng cho phép (khuyến cáo cân nhắc, chất lượng bằng chứng rất thấp).
2. Khi nghi ngờ DILI do tắc mật:
(a) Khuyến cáo thực hiện các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh ổ bụng (siêu âm, chụp cắt lớp vi tính và MRI) để loại trừ bệnh lý đường mật và quá trình thâm nhiễm (khuyến cáo mạnh, chất lượng bằng chứng thấp).
(b) Khuyến cáo hạn chế xét nghiệm huyết thanh cho xơ gan ứ mật nguyên phát đối với trường hợp không có bằng chứng chẩn đoán hình ảnh ổ bụng về bệnh lý đường mật rõ ràng (khuyến cáo mạnh, chất lượng bằng chứng thấp).
(c) Khuyến cáo hạn chế nội soi chụp mật tụy ngược dòng bởi chẩn đoán hình ảnh bao gồm MRI hoặc siêu âm nội soi không thể loại trừ sỏi ống mật chủ, viêm xơ đường mật nguyên phát hoặc bệnh lý ác tính trên đường mật-ống tụy (khuyến cáo cân nhắc, chất lượng bằng chứng rất thấp).
3. Khi nào cân nhắc sinh thiết gan?
(a) Khuyến cáo tiến hành sinh thiết gan nếu nghi ngờ viêm gan tự miễn là căn nguyên và nếu liệu pháp ức chế miễn dịch được cân nhắc (khuyến cáo mạnh, chất lượng bằng chứng thấp).
(b) Nên tiến hành sinh thiết gan nếu các giá trị sinh hóa gan tăng không ngừng hoặc có dấu hiệu suy giảm chức năng gan mặc dù đã ngừng tác nhân nghi ngờ (khuyến cáo cân nhắc, chất lượng bằng chứng rất thấp).
(c) Nên tiến hành sinh thiết gan nếu giá trị đỉnh của xét nghiệm ALT chưa giảm >50% sau 30-60 ngày kể từ lúc khởi phát trong trường hợp DILI do tổn thương tế bào gan, hoặc giá trị đỉnh của xét nghiệm phosphatase kiềm (ALP) chưa giảm >50% sau 180 ngày trong trường hợp DILI do tắc mật mặc dù đã ngừng tác nhân nghi ngờ (khuyến cáo cân nhắc, chất lượng bằng chứng rất thấp).
(d) Nên tiến hành sinh thiết gan trong trường hợp xem xét tiếp tục hoặc tái sử dụng thuốc nghi ngờ (khuyến cáo cân nhắc, chất lượng bằng chứng rất thấp).
(e) Nên tiến hành sinh thiết gan nếu xét nghiệm sinh hóa gan cho kết quả bất thường kéo dài hơn 180 ngày, đặc biệt nếu đi kèm triệu chứng (vd: ngứa, vàng da, gan to,…) nhằm đánh giá về khả năng mắc bệnh gan mạn tính và DILI mạn tính (khuyến cáo cân nhắc, chất lượng bằng chứng rất thấp).
ĐÁNH GIÁ MỐI LIÊN QUAN VỚI THUỐC
Các thang đánh giá dựa trên việc tính điểm như RUCAM (Bảng 4) không nên được sử dụng đơn độc trong chẩn đoán DILI do độ tin cậy chưa cao, tuy nhiên, có thể được sử dụng làm khung tham chiếu để loại trừ các nguyên nhân khác để chẩn đoán khi có nghi ngờ DILI.
Hiện tại, ý kiến đồng thuận của chuyên gia sau khi đánh giá loại trừ các nguyên nhân khác là tiêu chuẩn vàng để xác định mối liên quan hệ với thuốc trên bệnh nhân nghi ngờ DILI, tuy vậy, hướng tiếp cận này không phổ biến và do đó, không được khuyến cáo trong thực hành lâm sàng.
Nếu vẫn không chắc chắn sau khi khai thác tiền sử và đánh giá về nguyên nhân khác, bác sĩ cần yêu cầu hội chẩn để chẩn đoán xác định DILI và tìm tác nhân gây phản ứng.
TIÊN LƯỢNG BỆNH VÀ CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG
Nhìn chung, bệnh nhân DILI cấp tính có thể tự hồi phục trong vòng 6 tháng kể từ khi ngừng sử dụng thuốc nghi ngờ. Tuy nhiên, một số trường hợp DILI có thể gây ra suy gan cấp hoặc tổn thương gan mạn tính. Trong đó, DILI do tắc mật thường có khả năng chuyển thành tổn thương gan mạn tính cao hơn 2 lần so với DILI do tổn thương tế bào gan. Ngược lại, tổn thương tế bào gan lại dẫn tới nguy cơ tử vong hoặc phải ghép gan cao hơn, mặc dù tỷ lệ xảy ra là hiếm gặp. Trong đa số trường hợp, DILI do tổn thương tế bào gan chuyển suy gan cấp tính có diễn tiến chậm, ngược lại với suy gan cấp do paracetamol [25].
DILI đặc ứng thường có tiên lượng tốt, chỉ có khoảng 10% tới ngưỡng suy gan cấp (rối loạn đông máu, bệnh não gan) và chưa đến 20% trường hợp tiến triển thành tổn thương gan mạn tính [5].
DILI tiến triển suy gan cấp thường có tiên lượng xấu, với 40% bệnh nhân phải ghép gan và 42% bệnh nhân tử vong. Mức độ hôn mê và điểm của mô hình đánh giá bệnh gan giai đoạn cuối (MELD) cao có mối liên quan đến tiên lượng xấu.
Các mô hình tiên lượng sử dụng dữ liệu lâm sàng và dữ liệu xét nghiệm đã và đang được phát triển, giúp xác định những bệnh nhân có nguy cơ tử vong cao do DILI.
Khuyến cáo
4. Nên sử dụng mô hình tiên lượng bao gồm điểm MELD, điểm Charlson và nồng độ albumin huyết tương trên thực hành lâm sàng để dự đoán nguy cơ tử vong trong 6 tháng đối với bệnh nhân nghi ngờ DILI. Công cụ trực tuyến để tính nguy cơ tử vong do DILI: http://gihep.com/calculators/hepatology/dili-cam/ (khuyến cáo cân nhắc, chất lượng bằng chứng thấp).
TÁI SỬ DỤNG THUỐC
Nhìn chung, cần tránh tái sử dụng thuốc nghi ngờ gây độc gan trên bệnh nhân đang mắc hoặc từng mắc DILI. Trong một số trường hợp, bệnh nhân được dùng lại thuốc do phản ứng trước đó không được phát hiện. Ngoài ra, khi mối liên hệ giữa phản ứng và thuốc là không chắc chắn hoặc không rõ về tiền sử dùng thuốc, và/hoặc loại thuốc đó là rất cần thiết cho người bệnh, việc tái sử dụng thuốc vẫn được thực hiện. Việc dùng lại một thuốc trong các trường hợp trên có thể dẫn tới tổn thương gan xuất hiện trở lại sớm hơn lần đầu, với hậu quả nặng nề hơn mặc dù phản ứng lần đầu chỉ ở mức độ nhẹ. Mặc dù có thể được thực hiện có chủ đích và cân nhắc đến các nguy cơ, việc tái sử dụng thuốc vẫn không được khuyến cáo, ngoại trừ các tình huống đe dọa tính mạng người bệnh mà không có thuốc thay thế phù hợp [10, 11]. Bác sĩ cũng cần hướng dẫn cho bệnh nhân thận trọng với các thuốc nghi ngờ gây độc gan trước đó và lưu ý về những nguy cơ có thể gặp phải khi sử dụng lại các thuốc này.
Khuyến cáo
5. Đặc biệt khuyến cáo không tái sử dụng thuốc nghi ngờ gây độc cho gan, đặc biệt khi tổn thương gan nguyên phát có liên quan đến tăng aminotransferase đáng kể (ví dụ: tăng >5 lần giới hạn trên của ngưỡng bình thường, thỏa mãn định luật Hy, hoặc xuất hiện vàng da), ngoại trừ các trường hợp đe dọa tính mạng mà không có thuốc thay thế phù hợp (khuyến cáo mạnh, chất lượng bằng chứng thấp).
ĐIỀU TRỊ
Biện pháp quan trọng nhất trong điều trị DILI là ngừng sử dụng thuốc nghi ngờ. Hiện tại, chưa có thuốc nào được cấp phép cho điều trị đặc hiệu suy gan cấp do DILI không điển hình.
Việc sử dụng corticosteroid trên bệnh nhân DILI nặng là tương đối phổ biến, tuy nhiên, chưa có thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên nào được thực hiện để đánh giá hiệu quả và độ an toàn của liệu pháp này.
N-acetylcystein (NAC), thuốc điều trị đặc hiệu trong ngộ độc paracetamol (DILI điển hình), đã được nghiên cứu trong một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng với placebo về suy gan cấp không gây ra bởi paracetamol [23]. Khi phân tích nhóm DILI được sử dụng NAC, những bệnh nhân hôn mê giai đoạn đầu (I-II) có kết quả cải thiện đáng kể so với nhóm placebo. Tuy nhiên, ở một thử nghiệm khác, nhóm bệnh nhi bị suy gan cấp không do paracetamol khi sử dụng NAC đường tĩnh mạch lại có tỷ lệ sống sót sau 1 năm thấp hơn [24]. Kết quả một nghiên cứu khác về tổn thương gan trên bệnh nhân lao cho thấy nên cân nhắc sử dụng NAC để xử trí cho bệnh nhân nhập viện do DILI liên quan đến thuốc kháng lao [12].
Khuyến cáo
6. Khuyến cáo ngừng sử dụng (các) thuốc nghi ngờ ở bệnh nhân nghi ngờ DILI, đặc biệt khi giá trị xét nghiệm sinh hóa gan tăng nhanh hoặc khi có bằng chứng về suy giảm chức năng gan (khuyến cáo mạnh, chất lượng bằng chứng thấp).
7. Tuy không có phác đồ điều trị DILI kèm hoặc không kèm suy gan cấp, khuyến cáo cân nhắc sử dụng N-acetylcystein (NAC) để điều trị suy gan cấp giai đoạn đầu trên người trưởng thành, do NAC tương đối an toàn và có bằng chứng về hiệu quả trên bệnh nhân hôn mê giai đoạn đầu (khuyến cáo cân nhắc, chất lượng bằng chứng thấp).
8. Không nên sử dụng NAC trên bệnh nhi bị DILI nặng tiến triển thành suy gan cấp (khuyến cáo cân nhắc, chất lượng bằng chứng thấp).
9. Chưa có nghiên cứu đáng tin cậy về việc sử dụng corticosteroid trên bệnh nhân DILI. Tuy nhiên, corticosteroid có thể được sử dụng trên bệnh nhân DILI có biểu hiện như viêm gan tự miễn (khuyến cáo cân nhắc, chất lượng bằng chứng thấp).
THEO DÕI BỆNH NHÂN
Bệnh nhân gặp bất kì bệnh lý gan cấp tính nào cũng nên được theo dõi cho đến khi tình trạng bệnh được cải thiện. DILI mạn tính có thể mang biểu hiện giống viêm gan tự miễn và có đáp ứng với corticosteroid, các dấu hiệu huyết thanh học và kết quả sinh thiết gan là những yếu tố gợi ý để chẩn đoán. Xơ gan tiến triển muộn và những biến chứng liên quan đã được ghi nhận nhưng khá hiếm gặp sau đợt DILI cấp tính.
TỔN THƯƠNG GAN DO CHẾ PHẨM CÓ NGUỒN GỐC DƯỢC LIỆU VÀ THỰC PHẨM CHỨC NĂNG (HDS)
Các quy định hiện hành để quản lý các chế phẩm có nguồn gốc dược liệu và thực phẩm chức năng (HDS) có nhiều khác biệt so với các loại thuốc kê đơn thông thường. Điều quan trọng nhất là không có các yêu cầu về phân tích độ an toàn của HDS trước khi các chế phẩm này được lưu hành trên thị trường [13].
Nhân viên y tế và bệnh nhân phải lưu ý rằng các quy định hiện hành chưa đủ nghiêm ngặt để đảm bảo hoàn toàn về độ an toàn của các chế phẩm HDS đang được lưu hành. Bệnh nhân cần nắm được rằng HDS có nguy cơ gây tổn thương gan.
Các phương pháp đánh giá quan hệ nhân-quả hiện có không thích hợp để áp dụng đối với độc tính trên gan do HDS bởi sự khác biệt giữa các chế phẩm và vấn đề tạp chất; tuy nhiên, tham khảo ý kiến chuyên gia có khả năng là phù hợp nhất bởi tất cả các thông tin đều được xem xét trong việc chẩn đoán tổn thương trên gan.
Việc chẩn đoán nhiễm độc gan do HDS có hướng tiếp cận lâm sàng tương tự với thuốc kê đơn và phụ thuộc vào việc loại trừ các nguyên nhân khác gây tổn thương gan. Tuy nhiên, bác sĩ cần khai thác kĩ tiền sử sử dụng HDS của bệnh nhân, do nhiều bệnh nhân có thể không sẵn sàng tiết lộ thông tin này [9].
Khi bác sĩ gần như chắc chắn HDS có liên quan đến tổn thương gan, cần ngừng ngay thuốc nghi ngờ và giám sát chặt chẽ bệnh nhân bởi các chế phẩm có nguồn gốc dược liệu có thể dẫn tới quá trình tổn thương khó dự đoán.
Khuyến cáo
10. Khuyến khích bệnh nhân báo cáo về tiền sử sử dụng HDS cho bác sĩ và lưu ý bệnh nhân rằng thực phẩm chức năng không chịu sự kiểm soát nghiêm ngặt về độ an toàn và hiệu quả như thuốc kê đơn (khuyến cáo mạnh, chất lượng bằng chứng thấp).
11. Khuyến cáo áp dụng phương pháp chẩn đoán tương tự đối với DILI cho trường hợp nhiễm độc gan nghi ngờ do HDS. Các dạng tổn thương gan khác cần được loại trừ thông qua việc sàng lọc kỹ tiền sử, xét nghiệm cận lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh gan mật. Sau khi loại trừ các nguyên nhân khác, có thể chẩn đoán nhiễm độc gan do HDS nếu bệnh nhân có sử dụng HDS gần đây (khuyến cáo mạnh, chất lượng bằng chứng thấp).
12. Khuyến cáo ngừng sử dụng tất cả các HDS trên bệnh nhân nhiễm độc gan nghi ngờ do HDS và tiếp tục theo dõi sự phục hồi sau tổn thương gan (khuyến cáo mạnh, chất lượng bằng chứng thấp).
13. Khuyến cáo cân nhắc ghép gan trên bệnh nhân bị tổn thương gan do HDS tiến triển thành suy gan cấp và tổn thương tắc mật mức độ nặng (khuyến cáo mạnh, chất lượng bằng chứng thấp).
TỔN THƯƠNG GAN DO THUỐC ỨC CHẾ ĐIỂM KIỂM SOÁT MIỄN DỊCH (ICI)
Ngày càng có nhiều bệnh nhân ung thư được ghi nhận tổn thương gan liên quan đến việc sử dụng các thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch (ICI) [14, 15].
Trước khi bắt đầu sử dụng ICI hoặc thuốc hóa trị khác, nên xét nghiệm huyết thanh đối với viêm gan B và C; những người có kết quả dương tính cần được điều trị bằng thuốc kháng virus viêm gan B hoặc C phù hợp, hoặc dự phòng viêm gan B từ trước hoặc đồng thời tùy theo tình trạng lâm sàng [16].
Để điều trị nhiễm độc gan do ICI từ trung bình đến nặng, cần cân nhắc ngừng hoặc trì hoãn việc dùng thuốc và bắt đầu liệu pháp ức chế miễn dịch. Corticosteroid là lựa chọn hàng đầu, có thể phối hợp với các thuốc khác như mycophenolat mofetil trong điều trị nhiễm độc gan nặng không đáp ứng hoặc khi bệnh nhân gặp biến cố bất lợi liên quan tới corticosteroid đường toàn thân. Ở bệnh nhân có HBV tái hoạt, cần tập trung điều trị viêm gan B [4, 14, 21, 22].
DILI TRÊN BỆNH NHÂN MẮC BỆNH LÝ GAN MẠN TÍNH
Không có dữ liệu chắc chắn cho thấy bệnh gan mạn tính là yếu tố nguy cơ chính gây ra DILI do mọi nguyên nhân, tuy nhiên, bệnh gan mạn tính có thể làm tăng nguy cơ DILI sau khi sử dụng một số thuốc nhất định. Bệnh nhân viêm gan B và viêm gan C mạn tính có nguy cơ gặp tổn thương gan cao hơn khi sử dụng một số thuốc như isoniazid và thuốc kháng virus, và cũng như có thể gặp các biến chứng nặng hơn.
Tiền sử gan nhiễm mỡ không làm gia tăng nguy cơ nhiễm độc gan do các statin. Đánh giá lại chỉ định statin trên bệnh nhân xơ gan mất bù do nguy cơ tiêu cơ vân tăng lên ở nhóm bệnh nhân này.
Bệnh nhân xơ gan mất bù mắc viêm gan C mạn tính nên tránh sử dụng các thuốc ức chế protease. Acid obeticholic có mối liên quan với xơ gan mất bù ở bệnh nhân xơ gan ứ mật nguyên phát và xơ gan Child-Pugh nhóm B và C sử dụng thuốc với liều cao hơn khuyến cáo [18].
Khuyến cáo
14. Việc chẩn đoán DILI ở bệnh nhân mắc bệnh gan mạn tính cần được đánh giá chặt chẽ, loại trừ các nguyên nhân thông thường gây ra tổn thương gan cấp, bao gồm cả đợt cấp của bệnh gan hiện mắc (khuyến cáo mạnh, chất lượng bằng chứng thấp).
15. Việc chỉ định thuốc có khả năng gây độc gan trên bệnh nhân mắc bệnh gan mạn tính cần được thực hiện dựa trên cân bằng lợi ích-nguy cơ của phác đồ điều trị theo cá thể người bệnh (khuyến cáo cân nhắc, chất lượng bằng chứng thấp).
16. Chưa có dữ liệu để khuyến cáo một chương trình cụ thể về theo dõi sinh hóa gan khi chỉ định các thuốc có khả năng gây độc gan trên những bệnh nhân mắc bệnh gan mạn tính. Thông tin trong tờ hướng dẫn sử dụng thuốc thường không đầy đủ hoặc không thực sự hữu ích. Cần lưu ý bệnh nhân phải thông báo ngay bất kì triệu chứng mới xuất hiện như vàng mắt, đau bụng/khó chịu vùng bụng, buồn nôn/nôn, ngứa hoặc nước tiểu sẫm màu. Bên cạnh đó, nên xét nghiệm theo dõi sinh hóa gan định kỳ 4-6 tuần một lần, đặc biệt trong 6 tháng đầu khi sử dụng thuốc có khả năng gây độc gan (khuyến cáo cân nhắc, chất lượng bằng chứng thấp).
DILI Ở TRẺ EM
Trẻ em hiếm khi gặp DILI. Tại Hoa Kỳ, các kháng sinh như minocyclin điều trị mụn trứng cá trên mặt và thuốc chống động kinh là những tác nhân gây DILI phổ biến nhất trên trẻ em [19].
DILI trên trẻ em có liên quan đến tỷ lệ tàn tật (bao gồm cần phải ghép gan) và tử vong cao.
DILI do minocyclin có thể có thời gian tiềm tàng kéo dài (trên 1 năm) và có biểu hiện tương tự viêm gan tự miễn. Thanh thiếu niên có biểu hiện bệnh tự miễn như bệnh gan cần được khai thác kỹ tiền sử sử dụng minocyclin để điều trị mụn trứng cá [19].
Tài liệu tham khảo
1. Eddy DM; American College of Physicians. A Manual for Assessing Health Practices & Designing Practice Policies: The Explicit Approach. American College of Physicians: Philadelphia, PA, 1992.
2. Chalasani NP, Hayashi PH, Bonkovsky HL, et al. ACG clinical guideline: The diagnosis and management of idiosyncratic drug-induced liver injury. Am J Gastroenterol 2014;109(7):950–66; quiz 967.
3. Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, et al. GRADE: An emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2008;336(7650):924–6.
4. Andrade RJ, Chalasani N, Bjornsson ES, et al. Drug-induced liver injury. Nat Rev Dis Primers 2019;5(1):58.
5. Temple R. Hy’s law: Predicting serious hepatotoxicity. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2006;15(4):241–3.
6. Lucena MI, Sanabria J, Garcia-Cortes M, et al. Drug-induced liver injury in older people. Lancet Gastroenterol Hepatol 2020;5(9):862–74.
7. Chalasani N, Bjornsson E. Risk factors for idiosyncratic drug-induced liver injury. Gastroenterology 2010;138(7):2246–59.
8. Agarwal VK, McHutchison JG, Hoofnagle JH; Drug-Induced Liver Injury Network. Important elements for the diagnosis of drug-induced liver injury. Clin Gastroenterol Hepatol 2010;8(5):463–70.
9. Rockey DC, Seeff LB, Rochon J, et al. Causality assessment in drug-induced liver injury using a structured expert opinion process: Comparison to the Roussel-Uclaf causality assessment method. Hepatology 2010;51(6):2117–26.
10. FDA Guidance for Industry. Drug-Induced Liver Injury: Premarketing Clinical Evaluation. FDA: Silver Spring, MD, 2019.
11. Papay JI, Clines D, Rafi R, et al. Drug-induced liver injury following positive drug rechallenge. Regul Toxicol Pharmacol 2009;54(1):84–90.
12. Moosa MS, Maartens G, Gunter H, et al. A randomized controlled trial of intravenous N-acetylcysteine in the management of anti-tuberculosis drug-induced liver injury. Clin Infect Dis 2020.
13. McLean L, Patel T. Racial and ethnic variations in the epidemiology of intrahepatic cholangiocarcinoma in the United States. Liver Int 2006;26(9):1047–53.
14. Peeraphatdit TB, Wang J, Odenwald MA, et al. Hepatotoxicity from immune checkpoint inhibitors: A systematic review and management recommendation. Hepatology 2020;72(1):315–29.
15. Suzman DL, Pelosof L, Rosenberg A, et al. Hepatotoxicity of immune checkpoint inhibitors: An evolving picture of risk associated with a vital class of immunotherapy agents. Liver Int 2018;38(6):976–87.
16. Hwang JP, Feld JJ, Hammond SP, et al. Hepatitis B virus screening and management for patients with cancer prior to therapy: ASCO provisional clinical opinion update. J Clin Oncol 2020;38(31):3698–715.
17. Fontana RJ, Seeff LB, Andrade RJ, et al. Standardization of nomenclature and causality assessment in drug-induced liver injury: Summary of a clinical research workshop. Hepatology 2010;52(2):730–42.
18. Hoofnagle JH. Hepatic decompensation during direct-acting antiviral therapy of chronic hepatitis C. J Hepatol 2016;64(4):763–5.
19. DiPaola F, Molleston JP, Gu J, et al. Antimicrobials and antiepileptics are the leading causes of idiosyncratic drug-induced liver injury in American children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2019;69(2):152–9.
20. Tujios S, Fontana RJ. Mechanisms of drug-induced liver injury: From bedside to bench. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2011;8(4):202–11.
21. Brahmer JR, Lacchetti C, Schneider BJ, et al. Management of immune related adverse events in patients treated with immune checkpoint inhibitor therapy: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline. J Clin Oncol 2018;36(17):1714–68.
22. Trinh S, Le A, Gowani S, et al. Management of immune-related adverse events associated with immune checkpoint inhibitor therapy: A minireview of current clinical guidelines. Asia Pac J Oncol Nurs 2019;6(2):154–60.
23. Lee WM, Hynan LS, Rossaro L, et al. Intravenous N-acetylcysteine improves transplant-free survival in early stage non-acetaminophen acute liver failure. Gastroenterology 2009;137(3):856–64, 864.e1.
24. Squires RH, Dhawan A, Alonso E, et al. Intravenous N-acetylcysteine in pediatric patients with non-acetaminophen acute liver failure: A placebo-controlled clinical trial. Hepatology 2013;57(4):1542–9.
25. Reddy KR, Ellerbe C, Schilsky M, et al. Determinants of outcome among patients with acute liver failure listed for liver transplantation in the United States. Liver Transpl 2016;22(4):505–15.
Gửi ý kiến phản hồi
Gửi bài viết cho bạn bè
In bài viết
