BÀN LUẬN

Tổn thương gân, thậm chí đứt gân là độc tính tuy hiếm gặp nhưng đặc trưng liên quan việc sử dụng kháng sinh FQ. Dựa trên dữ liệu dịch tễ dược học, nguy cơ viêm gân/đứt gân Achilles khi sử dụng kháng sinh FQ cao gấp 3,8 lần so với khi sử dụng khác [1]. Việc nắm rõ dấu hiệu, triệu chứng và các yếu tố nguy cơ giúp bác sĩ phòng ngừa và xử trí phù hợp khi độc tính xảy ra, giảm thiểu hậu quả để lại cho bệnh nhân.

Căn nguyên và tình hình dịch tễ

Trường hợp viêm gân Achilles liên quan đến sử dụng FQ được công bố lần đầu tiên vào năm 1983 ở New Zealand, trên một bệnh nhân 56 tuổi điều trị bằng norfloxacin điều trị nhiễm khuẩn huyết và nhiễm khuẩn tiết niệu [1]. Cho đến nay, độc tính này đã được coi là tác dụng bất lợi nghiêm trọng liên quan đến toàn bộ các thuốc trong nhóm. Trong đó, ciprofloxacin và pefloxacin là hai thuốc được báo cáo phổ biến nhất [2]. Một khảo sát của WHO thực hiện tại Australia cho thấy, 90% các trường hợp tổn thương gân liên quan đến sử dụng kháng sinh FQ có nguyên nhân do ciprofloxacin và không phụ thuộc vào liều dùng. Ngoài ra, những báo cáo liên quan đến norfloxacin, pefloxcain, ofloxacin và gần đây là levofloxacin cũng đã được ghi nhận [1]. Theo một thống kê tại Pháp, pefloxacin là nguyên nhân gây ra 68% trường hợp tổn thương gân do kháng sinh FQ, ofloxacin chiếm 18%, norfloxacin chiếm 8% và ciprofloxacin chỉ chiếm 5%. Sự khác biệt về tỷ lệ báo cáo của các thuốc có thể do sự khác nhau về thói quen kê đơn ở mỗi quốc gia [2].

Ước tính khoảng 0,5 - 2% số bệnh nhân sử dụng kháng sinh quinolon từng gặp độc tính trên gân. Khoảng 40% những trường hợp xuất hiện tổn thương gân do FQ xảy ra đứt gân. Gân Achilles thường bị ảnh hưởng nhất do đây là vị trí rất ít mạch máu, cách chỗ bám vào xương gót từ 2 - 6 cm [3]. Tỷ lệ đứt gân Achilles trong các nghiên cứu dao động khoảng 6 - 37/100.000 người và tăng lên theo tuổi [1].

Cơ chế bệnh sinh

Cơ chế gây tổn thương gân của FQ vẫn chưa được làm rõ, tuy nhiên rất nhiều giả thuyết được đưa ra. Các FQ tác dụng lên 2 enzym đích là ADN gyrase và topoisomerase IV của vi khuẩn, dẫn đến ức chế tổng hợp ADN và gây chết vi khuẩn. Về mặt lý thuyết, FQ không gây ảnh hưởng bất lợi lên tế bào ở người do các enzym bị ảnh hưởng của vi khuẩn ít tương đồng với gen gyrase trong ADN của động vật có vú. Tuy nhiên, FQ có thể gây độc tế bào trực tiếp đối với các enzym được tìm thấy trong mô cơ xương của động vật có vú. Một số nhà khoa học gợi ý, cơ chế tổn thương gân do FQ có liên quan tới khả năng tạo phức chelat với một số ion kim loại (ví dụ: calci, magie, nhôm) và gây độc trực tiếp đối với sự tổng hợp collagen typ 1, thúc đẩy quá trình thoái hóa collagen [1].

Thời gian khởi phát

Tổn thương gân được báo cáo xảy ra sớm nhất trong vòng 2 giờ sau khi dùng FQ (ciprofloxacin) liều đầu tiên và muộn nhất là vài tháng kể từ khi bắt đầu sử dụng thuốc (trung bình là 6 ngày) [2]. Khoảng 85% bệnh nhân xuất hiện triệu chứng trong vòng 1 tháng, trong đó, 20% bệnh nhân đang dùng đồng thời với corticosteroid [1].

Dấu hiệu và triệu chứng

Gân Achilles là vị trí thường bị tổn thương nhất (chiếm 89,8%) và 44,3% các trường hợp ảnh hưởng đến gân đối xứng hai bên. Các vị vị trí ít gặp hơn là gân cơ xoay chóp vai, gân cơ duỗi cổ tay quay ngắn, gân cơ gấp ngón tay, ngón tay cái và tứ đầu đùi [3]. Tổn thương gân có biểu hiện phổ biến nhất là đau dữ dội và khởi phát đột ngột. Tùy thuộc vào mức độ khớp bị ảnh hưởng, bệnh nhân có thể thấy đau, sưng nề hoặc viêm ở vùng gân trước khi xảy ra đứt gân khoảng 2 tuần. Các dấu hiệu đứt gân bao gồm bầm tím, khớp mất khả năng vận động và người bệnh có thể nghe thấy tiếng “rắc” [1].

Viêm gân do FQ được phân biệt với các bệnh lý gân khác bởi sự khởi phát đột ngột và đau dữ dội không liên quan đến đi lại hoặc sờ nắn. Viêm gân Achilles cũng có thể bị chẩn đoán nhầm với cơn gút cấp hoặc huyết khối tĩnh mạch nên bác sĩ cần lưu ý đến sự thay đổi dáng đi và các triệu chứng gợi ý ở người bệnh có tiền sử sử dụng kháng sinh FQ. Liên quan đến gân Achilles, bệnh nhân có thể gặp khó khăn khi thực hiện nghiệm pháp Thompson [1].

Yếu tố nguy cơ

Tuổi của bệnh nhân là yếu tố nguy cơ đầu tiên có liên quan đến tổn thương gân do FQ. Ước tính có khoảng 2 - 6% đứt gân Achilles ở người trên 60 tuổi có nguyên nhân liên quan đến sử dụng FQ. Thêm vào đó, bệnh nhân trên 60 tuổi mới được điều trị bằng kháng sinh FQ trong khoảng 30 ngày trước làm tăng 1,5 lần và 2,7 lần nguy cơ rối loạn gân và đứt gân tương ứng so với những người dưới 60 tuổi [1]. Hoạt động quá nhiều, luyện tập mạnh, mang giày dép chật có thể ảnh hưởng đến gân, nghiêm trọng là đứt một phần hoặc toàn bộ gân Achilles. Ở người trẻ, tổn thương gân Achilles có thể hồi phục hoàn toàn nhưng với người cao tuổi có thể bị mất chức năng hoàn toàn.

Nguy cơ viêm gân, đứt gân cũng tăng lên ở bệnh nhân suy thận mạn, thẩm tách máu và sử dụng đồng thời với corticosteroid toàn thân, đặc biệt khi dùng kéo dài. Đặc biệt, việc sử dụng đồng thời FQ cùng với corticosteroid làm tăng nguy cơ đứt gân gấp 46 lần so với những bệnh nhân cùng nhóm tuổi. Béo phì, tăng lipid máu, cường tuyến cận giáp, bệnh cơ xương khớp, tiền sử viêm gân/đứt gân và đái tháo đường cũng là các yếu tố làm tăng nguy cơ viêm gân, đứt gân hoặc làm nặng lên tình trạng hiện mắc khi sử dụng kháng sinh FQ [1].

Chẩn đoán và điều trị

Siêu âm và chụp cộng hưởng từ (MRI) đưa ra hình ảnh về hình thái gân và cấu trúc xung quanh. Những phương pháp này rất hữu ích trong việc đánh giá các giai đoạn thoái hóa khác nhau và giúp phân biệt viêm gân với một số bệnh lý khác. Siêu âm giúp xác định gân bị đứt một phần hay toàn bộ [1]. Bác sĩ kê đơn cần nắm được và tư vấn cho bệnh nhân về các nguy cơ của thuốc, trong đó có tổn thương gân.

Khi tổn thương xảy ra, ngay lập tức ngừng sử dụng FQ và thực hiện các phương pháp vật lý trị liệu. Tháng đầu tiên trong quá trình hồi phục gân Achilles bị tổn thương, nên bảo vệ bằng cách nâng gót chân, dừng nẹp và nạng để giảm áp lực lên gân trong thời gian di chuyển từ 6 tuần đến đến 6 tháng. Khoảng 50% bệnh nhân sẽ hồi phục trong vòng 30 ngày và cần đảm bảo chế độ nghỉ ngơi tại giường với những trường hợp nặng, đặc biệt là người cao tuổi. Do đứt gân có thể xảy ra sau khi đã dừng sử dụng FQ, bệnh nhân trong quá trình dùng thuốc nên đến cơ sở y tế khám ngay khi thấy xuất hiện một số các triệu chứng như cứng, sưng, đỏ và đau. Viêm gân thường hồi phục trong 2 tuần sau khi dùng FQ. Trong trường hợp đứt gân, có thể tiến hành phẫu thuật sau khi đã đánh giá cẩn thận giữa nguy và lợi ích của can thiệp phẫu thuật [1].

Tóm lại, tổn thương gân liên quan đến kháng sinh FQ tuy hiếm gặp nhưng nghiêm trọng. Những yếu tố nguy cơ như tuổi cao, bệnh lý thận và đặc biệt là sử dụng corticosteroid đồng thời luôn cần được lưu ý khi kê đơn nhóm kháng sinh này cho bệnh nhân.