1. Hạ huyết áp

Hạ huyết áp là tai biến phổ biến nhất, với khoảng 14,5% trường hợp gây tê tủy sống mổ lấy thai có huyết áp giảm trên 20% so với huyết áp nền của bệnh nhân [2]. Hạ huyết áp trong gây tê tủy sống liên quan đến phong bế thần kinh giao cảm gây giãn mạch ngoại vi, dẫn đến giảm khối lượng tuần hoàn, giảm cung lượng tim và tụt huyết áp [1]. Hạ huyết áp khi gây tê tủy sống thường gặp hơn và nặng hơn so với gây tê ngoài màng cứng do thần kinh giao cảm bị phong bế nhanh hơn [3]. Xử trí hạ huyết áp trong gây tê tủy sống được trình bày trong bảng 1 [1], [4].

2. Ngộ độc thuốc tê

Trong số các tai biến khi gây tê trục thần kinh, có một số tai biến tuy ít gặp nhưng nghiêm trọng, đe dọa tính mạng có liên quan đến việc thực hành gây tê. Biến chứng nghiêm trọng nhất là vô ý tiêm thuốc gây tê tại chỗ vào mạch máu dẫn đến ngộ độc thuốc tê. So với gây tê tủy sống, gây tê ngoài màng cứng có nguy cơ ngộ độc thuốc tê cao hơn do liều thuốc tê sử dụng lớn hơn. Hậu quả xảy ra có mức độ thay đổi từ các triệu chứng nhẹ (ví dụ: ù tai, tê quanh miệng, hạ huyết áp nhẹ và thay đổi nhịp tim) đến nặng (ví dụ: co giật, mất ý thức, loạn nhịp tim nặng, ngừng tim). Mức độ nặng của tai biến này phụ thuộc liều dùng, loại thuốc tê sử dụng và tình trạng hiện mắc của bệnh nhân. Bupivacain có tác dụng kéo dài nên thường được sử dụng trong gây tê tủy sống. Tuy nhiên, bupivacain có ái lực với kênh natri cao hơn lidocain nên phân giải chậm hơn. Thêm vào đó, bupivacain liên kết mạnh với protein huyết tương nên việc hồi sức tim khó và kéo dài hơn [3]. Bupivacain là dạng hỗn hợp của đồng phân R và đồng phân S, trong đó đồng phân S có tác dụng điều trị còn đồng phân R lại thể hiện độc tính, đặc biệt là độc tính trên tim mạch [1]. Để dự phòng khả năng vô ý tiêm thuốc vào mạch máu khi gây tê ngoài màng cứng, cần hút catheter cẩn thận trước khi tiêm, sử dụng liều test, dùng liều nhỏ tăng dần trong khoảng liều điều trị [3]. Xử trí ngộ độc thuốc tê được trình bày trong bảng 2 [1].

3. Tê trục thần kinh cao hoặc toàn bộ

Tê trục thần kinh cao hoặc toàn bộ là một tai biến sản khoa nghiêm trọng cũng có thể liên quan đến kỹ thuật gây tê. Tê trục thần kinh cao xảy ra khi thuốc tê tại chỗ lan ra ức chế dây thần kinh tủy sống trên T4 hoặc lan ra toàn bộ nội sọ gây mất ý thức [5]. Tỷ lệ xuất hiện tê trục thần kinh cao hoặc toàn bộ khá khác nhau giữa các tài liệu nhưng đáng lưu ý, đây là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong ở người mẹ theo một khảo sát tại Hoa Kỳ trong giai đoạn 1979 - 2002 [6]. Theo một thống kê quy mô lớn của Hội Gây mê sản khoa và chu sinh Bắc Mỹ (Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology - SOAP) trong vòng 5 năm với 307.000 ca mổ lấy thai, 157 tai biến nghiêm trọng đã được ghi nhận. Trong đó, ức chế trục thần kinh cao là biến chứng nghiêm trọng thường gặp nhất, với tổng số 58 ca (tỷ lệ 1:4336) [7].

Tai biến này thường liên quan đến việc catheter đặt ngoài màng cứng bị đưa vào dưới màng cứng, catheter không cố định trong quá trình thực hiện hoặc sử dụng quá liều thuốc gây tê tại chỗ trong khoang ngoài màng cứng. Tê trục thần kinh cao hoặc toàn bộ đều dẫn đến hạ huyết áp nặng ở người mẹ, chậm nhịp tim, mất ý thức và ức chế dây thần kinh vận động dẫn đến các cơ hô hấp [3]. Các dấu hiệu và triệu chứng của biến chứng này thường xuất hiện nhanh nhưng cũng có thể muộn và khởi phát âm thầm. Bệnh nhân ban đầu có thể cảm thấy tê, yếu ở cánh tay, khó thở và chóng mặt. Bệnh nhân nói lắp, nói nhịu hoặc khàn giọng. Hạ huyết áp và chậm nhịp tim ban đầu có thể do ức chế thần kinh giao cảm, nhưng sau đó có thể do ảnh hưởng của thuốc tiêm thấm vào mạch máu não. Thuốc tê thấm lên các cấu trúc của não có thể gây ngừng thở và mất ý thức [1]. Xử trí tai biến tê trục thần kinh cao hoặc toàn bộ được trình bày trong bảng 3 [1], [3], [4].

4. Phản vệ

Phản vệ hiếm khi được ghi nhận là một trong những tai biến chính yếu khi thực hiện quy trình gây tê. Tỷ lệ phản vệ ở phụ nữ mang thai rất thấp, chỉ khoảng 3:100.000 ca sinh [8]. Tuy nhiên, con số thực tế có thể cao hơn do phản ứng này ít khi được chẩn đoán và báo cáo đầy đủ. Cũng theo khảo sát trên của SOAP, trong 157 tai biến nghiêm trọng được ghi nhận, chỉ có 5 trường hợp phản vệ nhưng đều không liên quan đến các thuốc gây mê/gây tê. Các tác nhân gây phản vệ được ghi nhận trong khảo sát này bao gồm: ampicilin, cefazolin, metoclopramid và cao su latex [7]. Nhìn chung, thuốc gây tê tại chỗ rất hiếm khi được coi là nguyên nhân gây ra các phản ứng dị ứng cấp tính trong mổ lấy thai. Phần lớn các phản ứng toàn thân do thuốc gây tê tại chỗ thường xuất phát từ việc hấp thu toàn thân các thuốc này [8]. Thực tế, có rất nhiều chẩn đoán khác nhau trong cấp cứu sản khoa có triệu chứng chồng lấp với phản vệ như thuyên tắc phổi, thuyên tắc ối, bệnh lý tim mạch hoặc các tai biến liên quan đến gây mê/gây tê sản khoa ở trên (như ngộ độc thuốc tê hoặc tê toàn bộ trục thần kinh/tê trục thần kinh cao). Đáp ứng miễn dịch thay đổi dẫn đến tụt huyết áp có thể là dấu hiệu chủ yếu hoặc duy nhất trong phản vệ ở phụ nữ có thai. Tuy nhiên, tụt huyết áp dễ bị nhầm lẫn với các nguyên nhân khác và thường được các bác sĩ nghĩ đến nhiều hơn. Mặc dù vậy, trong một số báo cáo ca hoặc chuỗi ca phản vệ được ghi nhận, các biểu hiện trên hô hấp và ngoài da cũng khá phổ biến [9]. Việc xử trí phản vệ nghi ngờ liên quan đến thuốc gây tê tương tự như các trường hợp phản vệ khác và cần tuân thủ theo Hướng dẫn phòng, chẩn đoán và xử trí phản vệ của Bộ Y tế (Thông tư số 51/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ Y tế).

5. Thủng màng cứng và đau đầu sau thủng màng cứng

Đau đầu thường gặp ở phụ nữ sau sinh do nhiều nguyên nhân khác nhau, trong đó có nguyên nhân liên quan đến kỹ thuật gây tê làm thủng màng cứng. Kim gây tê chọc thủng màng cứng gây thoát dịch não tủy vào khoang ngoài màng cứng làm giảm áp lực dịch não tủy gây đau đầu [10]. Tuy nhiên, với sự ra đời của kim gây tê tủy sống có khẩu kính nhỏ, không cắt vát nhọn và có đầu kim hình bút chì, tỷ lệ xuất hiện đau đầu sau thủng màng cứng khi gây tê tủy sống hiện tương đối thấp (<1%) [3]. Thông thường, triệu chứng đau đầu hiếm khi xảy ra ngay lập tức sau khi thủng màng cứng. Triệu chứng này thường xuất hiện trong vòng 72 giờ nhưng cũng có thể biểu hiện muộn trong tối đa 14 ngày sau khi thủng màng cứng. Bệnh nhân còn có thể gặp các biểu hiện khác như cứng cổ, sợ ánh sáng, giảm thính lực và ù tai, liệt dây thần kinh số VI. Trong trường hợp nặng, có thể gây liệt [10]. Xử trí đau đầu sau thủng màng cứng được trình bày trong bảng 4 [4], [10].

6. Các biến chứng thần kinh

Tổn thương thần kinh sau sinh cũng xảy ra tương đối phổ biến, với tỷ lệ lên đến 1%, nhưng đa số các trường hợp này xuất phát từ việc mang thai và chuyển dạ, nhiều hơn liên quan đến gây tê. Tỷ lệ biến chứng thần kinh có nguyên nhân từ kỹ thuật gây tê khá hiếm gặp, ước tính tỷ lệ chỉ khoảng 0,2 - 1,2:100.000 [10]. Các loại biến chứng thần kinh chính liên quan đến gây tê bao gồm: các bệnh lý thần kinh, áp-xe ngoài màng cứng, tụ máu ngoài màng cứng hoặc tủy sống, tụ máu dưới màng cứng, viêm màng não, viêm màng nhện dính mạn tính, hội chứng đuôi ngựa, hội chứng tủy trước và liệt dây thần kinh sọ não [1].

Về nguyên nhân, tổn thương thần kinh liên quan đến gây tê thường do ba vấn đề chính: tổn thương trực tiếp dây thần kinh, tổn thương do hóa chất hoặc tổn thương do chèn ép. Trong đó, tổn thương trực tiếp thần kinh xảy ra ở thời điểm bắt đầu ức chế trục thần kinh trung ương, có thể do kim gây tê, catheter hoặc thuốc được tiêm vào. Tổn thương này gây viêm dây thần kinh thoáng qua, thường hồi phục trong ba tháng đến một năm, với các biểu hiện như dị cảm, mất cảm giác, yếu các cơ chịu tác động của dây thần kinh bị ảnh hưởng. Tổn thương thần kinh do chèn ép ít gặp hơn, có thể do tụ máu tủy sống hoặc áp xe ngoài màng cứng. Yếu tố nguy cơ quan trọng nhất dẫn đến tụ máu là bệnh nhân có rối loạn đông máu do bệnh lý hoặc có sử dụng các thuốc như heparin khối lượng phân tử thấp. Loại tổn thương này có thể phục hồi nhưng cần được phát hiện sớm và điều trị bằng phẫu thuật giảm áp lực đè nén. Nếu chẩn đoán và xử trí muộn, tình trạng nặng có thể dẫn đến liệt. Tổn thương do hóa chất gây viêm màng nhện dính mạn tính và viêm màng não nhiễm trùng rất hiếm gặp. Tuy nhiên, biến chứng này đòi hỏi nhân viên y tế cần đặc biệt lưu ý đến kỹ thuật vô trùng và việc sử dụng thuốc sát khuẩn da [10].

Nhìn chung, kỹ thuật gây tê đóng vai trò quan trọng trong việc dự phòng các biến chứng thần kinh, bao gồm các kỹ thuật vô trùng, chọc kim gây tê vào đúng vị trí trên tủy sống và không thực hiện gây tê ở những bệnh nhân có chống chỉ định như rối loạn đông máu hoặc nhiễm trùng. Trong trường hợp nghi ngờ biến chứng thần kinh, cần chẩn đoán và điều trị kịp thời cho bệnh nhân, đôi khi có thể cần đến can thiệp phẫu thuật để giảm thiểu hoặc dự phòng di chứng lâu dài [1].