Bệnh nhân nữ, 79 tuổi, có tiền sử suy tim rung nhĩ dùng amiodaron đường uống, liều 200 mg/ngày, khoảng 1 năm nay để kiểm soát nhịp tim. Bệnh nhân có tiền sử rung nhĩ nhịp nhanh, suy tim nặng lên do chẹn beta, dùng amiodaron giai đoạn đầu không liên tục. Bệnh nhân có biểu hiện mệt mỏi, đau lưng, xin nhập viện điều trị. Bệnh nhân đang được giảm liều amiodaron do nhịp chậm. Trên lâm sàng, bệnh nhân mệt mỏi, phù mi dưới, nhịp tim chậm khoảng 60 lần/phút. Bệnh nhân được khám chuyên khoa nội tiết và được chẩn đoán suy giáp. Các kết quả xét nghiệm liên quan của bệnh nhân như sau:

- Tháng 7/2017: T4 15,34 pmol/l; TSH 0,854 mcIU/ml (trong giới hạn bình thường của xét nghiệm).

- Tháng 8/2018: T3: 3,14 pmol/l; 2,91 pmol/l (giá trị bình thường 3,95-6,8); T4: 8,14 pmol/l; 6,74 pmol/l (giá trị bình thường 7,86 - 14,41); TSH 61,1 mcIU/ml; 79,8 mcIU/ml (giá trị bình thường 0,34 - 5,6).

Theo Dược thư Quốc gia Việt Nam năm 2015, amiodaron là thuốc chống loạn nhịp tim nhóm III (theo phân loại Vaughan Williams). Khi dùng đường uống, trong giai đoạn đầu tiên (vài ngày, tuần hoặc năm), các tác dụng không mong muốn liên quan đến việc sử dụng amiodaron có thể chưa xuất hiện và thường phụ thuộc vào liều dùng và thời gian điều trị (điều trị liên tục trên 6 tháng). Các tác dụng phụ này có thể kéo dài vài tháng sau khi ngừng thuốc và có thể hồi phục khi giảm liều [1].

Trong các phản ứng có hại có thể xảy ra liên quan đến việc sử dụng amiodaron, suy giáp trạng là phản ứng thường gặp với tỷ lệ xuất hiện ADR trên 1/100 [1]. Tỷ lệ suy giáp do amiodaron (amiodarone-induced hypothyroidism - AIH) dạng cận lâm sàng (nồng độ TSH huyết thanh cao hơn giá trị tham chiếu và 10 mU/L, nồng độ FT4 bình thường) và dạng toàn phát (overt hypothyroidism) (TSH huyết thanh >10 mU/L, nồng độ FT4 thấp) có thể lên tới 26% và 5% số bệnh nhân được điều trị với amiodaron [2]. Tính đến hết tháng 9/2018, cơ sở dữ liệu về báo cáo ADR của Tổ chức Y tế Thế giới (VigiBase) đã ghi nhận 36.014 báo cáo liên quan đến amiodaron, trong đó có 1.980 báo cáo về phản ứng suy giáp (hypothyroidism). Tại Việt Nam, tính đến hết ngày 30/09/2018, cơ sở dữ liệu báo cáo ADR được lưu trữ tại Trung tâm DI & ADR Quốc gia cũng đã ghi nhận 20 báo cáo liên quan đến amiodaron, trong đó 01 báo cáo về suy giáp.

Mặc dù biểu hiện lâm sàng của suy giáp do amiodaron không khác biệt so với suy giáp thông thường, cần chú ý suy giáp nặng có thể dẫn đến tăng tính nhạy cảm của tâm thất, gây loạn nhịp đe dọa tính mạng (ví dụ xoắn đỉnh) [2]. Nên cân nhắc đến nguy cơ bệnh nhân bị suy giáp trong trường hợp bệnh nhân có các dấu hiệu lâm sàng sau: Tăng cân, không chịu được lạnh, giảm hoạt động, chậm nhịp ở mức độ nặng [3]. Nếu bệnh nhân có bằng chứng về kết quả xét nghiệm hóa sinh liên quan đến suy giáp sau khi bắt đầu sử dụng amiodaron, tình trạng này thường được coi là suy giáp do amiodaron [4].

Suy giáp do amiodaron toàn phát được chẩn đoán cận lâm sàng với biểu hiện nồng độ TSH huyết thanh cao và nồng độ FT4 huyết thanh thấp; T3 hoặc FT3 thấp ngay cả với bệnh nhân có tình trạng tuyến giáp bình thường [2]. Chẩn đoán suy giáp do amiodaron có sự hỗ trợ thông qua gia tăng nồng độ usTSH huyết thanh và đáp ứng TSH tăng quá mức với TRH. Nồng độ T3 và T4 có thể thấp. Chức năng tuyến giáp bình thường thường đạt được trong vòng 3 tháng sau khi ngừng điều trị. Trong các trường hợp đe dọa tính mạng, amiodaron có thể tiếp tục được sử dụng, kết hợp với levothyroxin. Liều levothyroxin được hiệu chỉnh dựa trên nồng độ TSH [3].

Mặc dù suy giáp do amiodaron có thể xuất hiện ở bệnh nhân với tuyến giáp bình thường và không có tự miễn tuyến giáp, trong hầu hết các trường hợp, phản ứng này xuất hiện ở bệnh nhân viêm tuyến giáp tự miễn mạn tính [2]. Một tổng quan hệ thống gần đây cho thấy tuổi cao, giới tính nữ và khu vực sống có lượng iod trong đất cao là các yếu tố nguy cơ của suy giáp do amiodaron và các yếu tố này cần được chú ý khi theo dõi bệnh nhân được điều trị với amiodaron [4]. Không có mối liên hệ rõ ràng giữa liều hàng ngày hoặc liều tích lũy của amiodaron và sự xuất hiện của suy giáp do amiodaron [2].

Bệnh nhân suy giáp do amiodaron không bắt buộc ngừng sử dụng amiodaron; điều trị levothyroxin (L-T4) được khuyến cáo cho tất cả các trường hợp suy giáp do amiodaron giai đoạn toàn phát, trong khi có thể không cần điều trị trong một số trường hợp suy giáp cận lâm sàng, đặc biệt ở người cao tuổi, nhưng cần đánh giá thường xuyên tình trạng tuyến giáp để giám sát sự tiến triển của suy giáp giai đoạn toàn phát. Tóm tắt các bước trong quá trình quản lý phản ứng suy giáp do amiodaron được trình bày trong hình 1 [2].

Tóm lại, suy giáp là phản ứng thường gặp khi sử dụng amiodaron [1]. Nên nghi ngờ bệnh nhân bị suy giáp trong trường hợp có dấu hiệu tăng cân, không chịu được lạnh, giảm hoạt động hoặc chậm nhịp trong quá trình điều trị với amiodaron [3]. Suy giáp do amiodaron không yêu cầu phải ngừng sử dụng amiodaron, và được điều trị với liệu pháp thay thế levothyroxin trong trường hợp suy giáp toàn phát, trong khi các dạng suy giáp cận lâm sàng có thể được theo dõi mà chưa cần điều trị [2].