ĐÁNH GIÁ VÀ QUẢN LÝ

Việc xác định một phản ứng trên da do thuốc thường thông qua chẩn đoán loại trừ. Cần loại trừ các loại ung thư da có thể gặp, cũng như nhiễm virus, bệnh lý hoặc dị ứng liên quan đến thức ăn. Phương pháp tiếp cận từng bước nên được áp dụng để xác định một ca phản ứng trên da do thuốc:

1. Khai thác tiền sử dùng thuốc đầy đủ của bệnh nhân, bao gồm tất cả các thuốc kê đơn, thuốc không kê đơn và thuốc có nguồn gốc dược liệu. Xây dựng biểu đồ biểu diễn mối liên quan giữa thời gian phơi nhiễm với thuốc và phản ứng có hại, bao gồm ngày bắt đầu dùng và ngày ngừng sử dụng của tất cả các thuốc/chế phẩm. Ghi chép lại ngày dùng, liều dùng và dạng bào chế của chế phẩm sớm nhất có thể. Ngừng sử dụng bất kỳ thuốc hoặc chế phẩm nào bị nghi ngờ.

2. Kiểm tra vùng da bị tổn thương, ghi lại các dấu hiệu và triệu chứng của bệnh nhân.

3. Xác định các dấu hiệu toàn thân liên quan có thể gặp, như sốt, thở khò khè, khó thở hoặc mụn nước trên da. Phản ứng liên quan đến nhiều triệu chứng toàn thân hoặc diễn biến xấu đi nhanh chóng cần được đánh giá y khoa ngay lập tức tại cơ sở y tế. Các phản ứng trên da do thuốc nghiêm trọng có thể gặp bao gồm hội chứng Stevens-Johnson và hoại tử thượng bì nhiễm độc.

4. Xác định thuốc gây phản ứng, loại phản ứng, đưa ra khuyến cáo điều trị và hướng dẫn bệnh nhân phòng tránh các phản ứng có hại trong tương lai.

CÁC LOẠI PHẢN ỨNG TRÊN DA DO THUỐC

Các phản ứng do thuốc có thể chia thành phản ứng liên quan đến miễn dịch và phản ứng không liên quan đến miễn dịch.

Các phản ứng liên quan đến miễn dịch bao gồm: Phản ứng ngoại ban do thuốc (typ IVb, qua trung gian bạch cầu ái toan - lympho T; typ IVc, qua trung gian gây độc tế bào - lympho T); phản vệ (typ I, IgE); phù mạch (typ I, IgE); mày đay (typ I, IgE); viêm da tiếp xúc dị ứng (typ IVa, qua trung gian tế đại thực bào - lympho T); hội chứng quá mẫn do thuốc (typ IVb, qua trung gian bạch cầu ái toan - lympho T); ban đỏ nhiễm sắc cố định; hồng ban đa dạng; và phản ứng giống bệnh huyết thanh.

Các phản ứng không liên quan đến miễn dịch bao gồm: thay đổi ở móng, tăng sắc tố, thay đổi màu da, giả dị ứng và một số phản ứng da khác. Có thể xem hình ảnh của một số phản ứng trên da do thuốc ở trang web miễn phí DermNet New Zealand hoặc hệ thống phần mềm hỗ trợ quyết định lâm sàng của VisualDX. 

CÁC PHẢN ỨNG THUỐC LIÊN QUAN ĐẾN MIỄN DỊCH

Phản ứng ngoại ban do thuốc (exanthematous drug eruptions): Các phản ứng ngoại ban do thuốc còn được biết đến là phát ban dạng sởi (morbilliform) hoặc dát sần (maculopapular), là những phản ứng thuốc thường gặp nhất. Đây là loại phản ứng quá mẫn muộn, xuất hiện từ 1 đến 2 tuần sau khi bắt đầu dùng thuốc nhưng có thể xuất hiện ngay trong tuần đầu tiên sau khi ngừng thuốc; bệnh thường khỏi sau khi ngừng thuốc từ 1 đến 2 tuần. Sau khi ngừng thuốc, đôi khi phản ứng trở nên xấu hơn trước khi hồi phục dần. Khi sử dụng lại thuốc, ban đỏ thường xuất hiện lại trong 1 đến 3 ngày. Ban ngứa thường xuất hiện trên thân người hoặc vùng hăm rồi lan ra đối xứng đến các chi và cổ. Bàn tay, bàn chân và niêm mạc thường không bị ảnh hưởng. Trong hầu hết các trường hợp, các tổn thương phân bố đối xứng hai bên cơ thể. Ban có thể là những nốt đỏ có kích thước nhỏ như đầu đinh ghim (giống sởi) đến dạng tổn thương >4 mm hình bầu dục hoặc tròn, không có mụn nước hoặc mụn mủ. Các nốt ban có đường viền màu đỏ tươi và toàn bộ vùng tổn thương có màu đồng nhất. Nếu ban tiến triển, các vết tổn thương mới có thể xuất hiện và tổn thương cũ có thể lan rộng hơn. Ngứa với mức độ từ nhẹ đến nặng cũng là một triệu chứng của phản ứng này. Phản ứng tiến triển với các triệu chứng toàn thân được gọi là hội chứng quá mẫn do thuốc hoặc phản ứng thuốc với tăng bạch cầu ái toan và các triệu chứng toàn thân (DRESS). Những thuốc thường liên quan đến phản ứng ngoại ban do thuốc được liệt kê trong bảng 1. Biện pháp điều trị các phản ứng do thuốc được trình bày trong bảng 2.

Ghi chú:

^a Danh sách các thuốc đường uống được xác định gây ra phản ứng trên da (trong nhiều báo cáo hoặc tổng quan, dữ liệu từ giám sát hậu mại hoặc thông tin kê đơn); không bao gồm hóa trị liệu và thuốc điều trị HIV.

^bPhản ứng hỗn hợp liên quan hoặc không liên quan đến miễn dịch.

ASA: acid acetylsalicylic; NSAID: thuốc chống viêm không steroid.

Ghi chú:

^aTrong tất cả các trường hợp, ngừng thuốc nghi ngờ là trọng tâm của liệu pháp điều trị.

^bDiphenylhydramin 25-50 mg đường uống mỗi 6 giờ, hydroxyzin 25-50 mg đường uống mỗi 6 giờ, cetirizin 10-20 mg đường uống 2 lần/ngày.

^cDesonid 0,05% 2 lần/ngày, hydrocortison 2,5% 2-3 lần/ngày.

^dTriamcinolon 0,1% 2 lần/ngày, mometason 0,1% 2 lần/ngày, fluocinolon 0,01% 2 lần/ngày.

^eClobetasol 0,05% 2 lần/ngày, fluocinonid 0,05-0,1% 2 lần/ngày dùng hàng ngày

NSAID: Thuốc chống viêm không steroid.

 Mày đay (urticaria), phù mạch (angioedema), phản vệ (anaphylaxis): Mày đay, phù mạch và phản vệ là các phản ứng typ 1 qua trung gian IgE, có thể xuất hiện đồng thời hoặc riêng lẻ. Phản ứng xảy ra khi IgE gắn với thuốc, dẫn đến giải phóng các chất trung gian của phản ứng viêm. Các triệu chứng xuất hiện trong vòng vài phút đến vài giờ sau khi phơi nhiễm với tác nhân gây phản ứng. Phản ứng phản vệ không qua cơ chế miễn dịch gây giải phóng trực tiếp histamin (xem mục Các phản ứng thuốc không liên quan đến miễn dịch). Mày đay là các nốt ban đỏ, ngứa trên da. Phù mạch là phản ứng sưng các mô ở da, đặc biệt ở mặt và đường hô hấp. Phản vệ là đáp ứng đe dọa tính mạng xảy ra trong vòng vài phút sau khi phơi nhiễm với tác nhân gây mẫn cảm, thường kèm theo mày đay và phù mạch; đặc trưng bởi suy hô hấp do phù nề đường hô hấp, có thể tụt huyết áp và sốc. Phản ứng trên tiêu hóa cũng có thể xuất hiện. Gần như tất cả các thuốc đều có thể gây ra dạng phản ứng miễn dịch này. Danh sách các thuốc nghi ngờ thường gặp được trình bày trong bảng 1.

Viêm da tiếp xúc dị ứng (allergic contact dermatitis): Viêm da tiếp xúc dị ứng thường xảy ra trong vòng 48 đến 72 giờ sau khi tiếp xúc với chất gây dị ứng; mức độ của phản ứng phụ thuộc vào độ nhạy cảm của bệnh nhân cũng như tác nhân gây dị ứng cụ thể. Phản ứng khởi phát ở vị trí phơi nhiễm với tác nhân gây dị ứng. Ban viêm da tiếp xúc có các mụn nước, ngứa (đôi khi nặng), đỏ da ở những điểm tiếp xúc với tác nhân gây dị ứng và có thể lan rộng; tổn thương có ranh giới rõ ràng và thường dẫn đến ban đỏ và bong tróc da. Các trường hợp cấp tính có thể bùng phát ban đỏ, mụn nước và bọng nước; các trường hợp mạn tính có thể có biểu hiện da dày lên kèm các vết rạn và nứt da.

Các tác nhân phổ biến bao gồm urushiol (cây thường xuân độc), niken, oxybenzon, neomycin và benzocain dùng tại chỗ; các tác nhân gây phản ứng chậm bao gồm neomycin, đồng và niken. Nếu không xác định được tác nhân tiếp xúc gây dị ứng, khuyến cáo sử dụng test áp bì để chẩn đoán. Niken là tác nhân phổ biến nhất được phát hiện thông qua test áp bì. Niken được tìm thấy trong khuy cài quần áo, tiền xu, đồ trang sức, ghim vòng kẹp giấy, lưỡi dao cạo, dụng cụ sửa chữa và cả thực phẩm. Methylisothiazolinon là chất bảo quản được sử dụng trong mỹ phẩm, kem giữ ẩm và các sản phẩm dùng trong gia đình như nước tẩy rửa, dầu gội và khăn ướt. Coban là một thành phần của xi măng. Nhựa thơm Peru được tìm thấy trong nước hoa, gia vị và thuốc không kê đơn (OTC). Phenylenediamin có trong thuốc nhuộm tóc. Các thuốc có nguồn gốc tự nhiên có thể gây viêm da tiếp xúc bao gồm lô hội dùng tại chỗ, bạch quả, nhựa thơm Peru, keo ong, tinh dầu trà dùng tại chỗ và vitamin E dùng tại chỗ.

Hội chứng quá mẫn do thuốc (drug hypersensitivity syndrome): Đây là phản ứng nghiêm trọng typ IVb, được xem như một phản ứng đặc ứng hoặc dị ứng. Trước đây, hội chứng quá mẫn do thuốc có liên quan đến DRESS, nhưng không phải tất cả các phản ứng đều có tăng bạch cầu ái toan; do đó, thuật ngữ hội chứng quá mẫn do thuốc mô tả chính xác về hội chứng này hơn. Các phát hiện khác nhau cho thấy một loạt các triệu chứng thường bắt đầu từ 1 đến 8 tuần sau lần đầu phơi nhiễm, có thể nặng hơn sau khi ngừng thuốc và có thể gây tử vong nếu không được điều trị kịp thời. Hội chứng quá mẫn do thuốc bao gồm các nốt ban sần trên da do thuốc kèm theo tăng bạch cầu ái toan (đôi khi), sốt, phù mặt, sưng hạch bạch huyết, viêm họng, loét miệng và rối loạn chức năng cơ quan (gan, thận hoặc huyết học). Ban đỏ da có màu từ hồng nhạt đến đỏ đậm, với các vết dát hoặc sần đối xứng trên mặt và sau đó lan xuống thân người. Các triệu chứng có thể kéo dài từ 2 đến 3 tuần sau ngừng thuốc. Bệnh nhân mắc hội chứng quá mẫn do thuốc thường có các biến chứng toàn thân nặng hơn sau khi phản ứng ban đầu bắt đầu hồi phục. Các thuốc thường liên quan đến hội chứng quá mẫn do thuốc được liệt kê trong bảng 1.

Ban đỏ nhiễm sắc cố định (fixed drug eruptions): Các ban này là những tổn thương dạng ban đỏ, hình tròn trên da, gây đau hoặc ngứa. Tổn thương xuất hiện trong vòng 30 phút đến 8 giờ sau khi phơi nhiễm với thuốc và sẽ xuất hiện lại tại cùng vị trí khi tái phơi nhiễm. Các tổn thương có thể xuất hiện đơn độc hoặc nhiều vị trí, thường tại bàn tay, chân, mặt, môi, bộ phận sinh dục và niêm mạc miệng. Nếu ban có mụn nước, cần đánh giá thêm để loại trừ hoại tử thượng bì nhiễm độc. Tổn thương bao gồm những mảng từ đỏ đậm đến nâu, có thể có bọng nước ở giữa. Tăng sắc tố da xảy ra sau khi tổn thương ban đầu giảm dần. Chất tạo màu và các thành phần không có hoạt tính trong thuốc có thể gây ra phản ứng dị ứng. Thành phần chất tạo màu được liệt kê trong tờ thông tin sản phẩm của thuốc. Các thuốc có liên quan đến ban đỏ nhiễm sắc cố định được liệt kê trong bảng 1.

Hồng ban đa dạng (erythema multiforme): Hồng ban đa dạng là một phản ứng qua trung gian miễn dịch và có thể bị nhầm lẫn với ban đỏ nhiễm sắc cố định. Dưới 10% các trường hợp hồng ban đa dạng có liên quan đến thuốc. Dấu hiệu của hồng ban đa dạng do thuốc có nhiều thay đổi nhưng có thể nhận biết được vì các tổn thương xuất hiện trong vòng 24 đến 72 giờ sau khi phơi nhiễm và rõ ràng trong 2 tuần. Trong hầu hết các trường hợp ở người trưởng thành, tác nhân là virus Herpes simplex; ở trẻ em, các tác nhân phổ biến nhất là kháng sinh penicilin, nhiễm trùng và virus. Các tổn thương đối xứng xuất hiện ở phần chi xa và có thể tiến triển ra phần giữa cơ thể, xuất hiện trên niêm mạc, hoặc cả hai. Tổn thương điển hình là những nốt sần hình tròn <3 cm, có tâm (ban hình bia bắn). Tổn thương điển hình có 3 vùng màu khác nhau với bọng nước hoặc vảy ở giữa. Các tổn thương ban đỏ không điển hình là những sẩn tròn "bất thường" với hai vùng màu. Trong một số trường hợp, bệnh nhân có thể sốt, khó chịu và rối loạn chức năng cơ quan, được phát hiện qua các giá trị xét nghiệm bất thường. Các thuốc liên quan đến hồng ban đa dạng được liệt kê trong bảng 1.

Phản ứng giống bệnh huyết thanh (serum sickness-like reaction): Phản ứng giống bệnh huyết thanh không liên quan đến phức hợp miễn dịch hoặc kháng thể như những trường hợp bệnh huyết thanh cổ điển. Phản ứng giống bệnh huyết thanh xảy ra trong vòng 5 đến 21 ngày dùng thuốc. Thông thường, dát sần hoặc ban mày đay xuất hiện ở vùng bụng dưới hoặc dưới cánh tay và lan ra lưng, thân dưới và các chi. Nếu thuốc được tiêm dưới da hoặc tiêm bắp, ban sẽ xuất hiện đầu tiên ở xung quanh vị trí tiêm. Tương tự bệnh huyết thanh, ban da thường xuất hiện sau giai đoạn tiền triệu chứng bao gồm sốt, khó chịu và sưng hạch bạch huyết. Cần loại trừ nhiễm virus do có biểu hiện tương tự phản ứng giống bệnh huyết thanh. Phản ứng giống bệnh huyết thanh thường tự giới hạn và hồi phục trong vòng vài ngày đến vài tuần sau khi ngừng tác nhân gây phản ứng, nhưng đôi khi tiến triển dẫn đến phù nề đường hô hấp trên hoặc viêm mạch. Các thuốc liên quan đến phản ứng giống bệnh huyết thanh được liệt kê trong bảng 1.

CÁC PHẢN ỨNG THUỐC KHÔNG LIÊN QUAN ĐẾN MIỄN DỊCH

Viêm da tiếp xúc kích thích (irritant contact dermatitis): Viêm da tiếp xúc kích thích có nguyên nhân từ ma sát; phơi nhiễm quá nhiều với các yếu tố như nước, nhiệt hoặc lạnh; hoặc phơi nhiễm với băng dính, hóa chất, dung môi, chất tẩy rửa. Trong hầu hết các trường hợp, ban xuất hiện tại vị trí tiếp xúc với tác nhân, như bàn tay hoặc kẽ ngón tay. Đáp ứng kích thích có thể là phản ứng đầu tiên, sau đó các dấu hiệu của viêm da tiếp xúc dị ứng kèm theo xuất hiện. Ban xuất hiện là những mảng đỏ, khô và rạn hoặc bợt da. Ngứa, nóng rát và đau là các biểu hiện thường gặp; nếu ngứa không được điều trị, sẽ tăng nứt da, dày da và đóng vảy. Ban sẽ hồi phục nếu tránh được các tác nhân. Miếng dán của dạng thuốc dán thấm qua da có thể gây viêm da tiếp xúc kích thích, với các dấu hiệu ban đỏ và triệu chứng ngứa hoặc nóng rát, xuất hiện lên đến 50% bệnh nhân. Có thể tránh phải ngừng sử dụng miếng dán bằng cách nhẹ nhàng gỡ bỏ miếng dán ra khỏi da và và thay đổi vị trí dán. Bảng 1 liệt kê các tác nhân liên quan đến viêm da tiếp xúc kích thích.

Nhạy cảm với ánh sáng (photosensitivity): Phản ứng nhạy cảm với ánh sáng phổ biến nhất là ngộ độc ánh sáng (phototoxicity), với biểu hiện là vết cháy nắng mạnh ở vùng da phơi nhiễm với ánh sáng mặt trời. Những thuốc gây ngộ độc ánh sáng hấp thụ bức xạ tử ngoại A (UVA), biến đổi hóa học và gây phản ứng trên da. Phản ứng dị ứng ánh sáng (photoallergic reaction) là kết quả của bức xạ UVA hoạt hóa phản ứng kháng nguyên, xảy ra 24 giờ sau khi phơi nhiễm với ánh sáng mặt trời. Phản ứng này có mức độ từ nhẹ đến nặng, nổi ban giống viêm da tiếp xúc, ngứa, xuất hiện trên cả vùng da có và không phơi nhiễm với ánh sáng mặt trời. Sử dụng kem chống nắng phù hợp chống lại bức xạ UVA sẽ ngăn ngừa được cả phản ứng ngộ độc và dị ứng ánh sáng.

Thay đổi màu và sắc tố (pigmentation and color changes): Tăng sắc tố (hyperpigmentation) là kết quả của tăng nhanh số lượng tế bào hắc tố hoặc tăng sản xuất sắc tố. Những thuốc có thể gây tăng sắc tố bao gồm những thuốc gây ban đỏ nhiễm sắc cố định. Các thuốc cụ thể liên quan đến thay đổi màu hoặc sắc tố của móng tay hoặc da được liệt kê trong bảng 1. Nám da (melasma) là sự xuất hiện của những đốm màu nâu, đối xứng trên mặt - đặc biệt ở má, môi trên và trán - có liên quan đến nồng độ estrogen cao. Nám da có thể liên quan đến mang thai (chloasma). Nám da phổ biến hơn ở phụ nữ ở châu Á, Nam Mỹ và Trung Đông. Sau ngừng sử dụng estrogen, sự thay đổi màu da do nám có thể là vĩnh viễn.

Dị ứng giả (pseudoallergy): Dị ứng giả có biểu hiện tương tự phản ứng miễn dịch, nhưng không qua trung gian miễn dịch thực sự. Phản ứng được gây ra do giải phóng histamin với biểu hiện từ phát ban khu trú đến các phản ứng đe dọa tính mạng như phù mạch, hạ huyết áp và phản vệ. Phản ứng dị ứng giả có thể nặng như các phản ứng qua trung gian miễn dịch và việc điều trị cũng tương tự. Các thuốc liên quan đến phản ứng dị ứng giả được liệt kê trong bảng 1. Ví dụ kinh điển là hội chứng người đỏ (red man syndrome) do vancomycin. Việc truyền nhanh vancomycin có thể gây ra sự giải phóng trực tiếp histamin và các chất trung gian hóa học khác từ các tế bào mast trên da, gây ngứa, đỏ bừng và phát ban, ban đầu xuất hiện quanh vùng cổ và mặt, sau đó tiến triển tới ngực và các bộ phận khác của cơ thể. Các thuốc chống co giật như phenytoin, phenobarbital, carbamazepin và lamotrigin có thể liên quan đến phản ứng quá mẫn không do miễn dịch.

Cảm giác trên da (skin sensations): Các thuốc gây ra các cảm giác trên da được liệt kê trong bảng 1.

KÊT LUẬN

Phản ứng trên da có thể xảy ra khi phơi nhiễm với một số thuốc. Những dấu hiệu và triệu chứng của bệnh nhân giúp cán bộ y tế xác định được loại phản ứng trên da do thuốc cụ thể. Ngoài ra, mối liên quan có thể được xác định thông qua tiền sử dùng thuốc và thời gian phơi nhiễm với thuốc. Sau khi được xác định, cần ngừng sử dụng tác nhân gây phản ứng, đưa ra các khuyến cáo điều trị và tư vấn cho bệnh nhân để phòng tránh các phản ứng có hại trong tương lai.