Các thuốc chống đông đường uống có tác dụng ức chế trực tiếp các yếu tố đông máu: dabigatran ức chế yếu tố IIa, rivaroxaban và apixaban ức chế yếu tố Xa. Mặc dù việc sử dụng những thuốc này tương đối đơn giản, không cần hiệu chỉnh liều và không yêu cầu theo dõi các chỉ số sinh học. Tuy nhiên, trong quá trình sử dụng vẫn cần giám sát nguy cơ chảy máu. Do không tiến hành được theo dõi các chỉ số sinh học nên khó phát hiện quá liều. Hơn nữa, khác với heparin hay những thuốc kháng vitamin K, hiện chưa có thuốc giải độc đặc hiệu cho các thuốc chống đông đường uống mới.

 

 

Nguyên tắc kê đơn

- Trường hợp thay thế thuốc kháng vitamin K bằng thuốc kháng đông ức chế trực tiếp, đầu tiên phải dừng thuốc kháng vitamin K. Ở những bệnh nhân được điều trị để dự phòng đột quỵ và tắc mạch hệ thống, có thể bắt đầu điều trị bằng một thuốc chống đông đường uống mới khi giá trị INR ≤ 3,0. Ở những bệnh nhân điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu và dự phòng tái phát huyết khối tĩnh mạch sâu và tắc nghẽn phổi, nên bắt đầu điều trị bằng thuốc ức chế trực tiếp khi INR ≤ 2,5.

- Sử dụng thuốc kháng vitamin K sau khi đã dùng một thuốc kháng đông ức chế trực tiếp, có thể có nguy cơ chống đông không đầy đủ. Cần đảm bảo hiệu quả chống đông liên tục khi chuyển sang sử dụng một thuốc chống đông khác. Do đó, cần dùng phối hợp với các thuốc kháng vitamin K cho đến khi INR ≥ 2,0. Trong hai ngày đầu tiên của quá trình chuyển tiếp, sử dụng các thuốc kháng vitamin K ở liều khởi đầu tiêu chuẩn, sau đó liều lượng phải được điều chỉnh trên cơ sở kết quả xét nghiệm INR. Trong thời gian điều trị đồng thời thuốc ức chế trực tiếp và thuốc kháng vitamin K, nên xác định INR ít nhất 24 giờ sau liều cuối cùng của thuốc ức chế trực tiếp và trước liều kế tiếp. Cuối cùng, sau khi dừng thuốc ức chế trực tiếp, giá trị INR ổn định có thể đạt được sau 24 giờ.

- Trường hợp sử dụng thuốc kháng đông ức chế trực tiếp sau khi đã dùng thuốc chống đông đường tiêm, cần bắt đầu thuốc ức chế trực tiếp trong vòng từ 0-2 giờ trước giờ dự kiến dùng thuốc tiêm liều kế tiếp (ví dụ, heparin khối lượng phân tử thấp) hoặc tại thời điểm ngừng thuốc tiêm trong trường hợp truyền liên tục (ví dụ, heparin không phân đoạn truyền tĩnh mạch).

- Trường hợp sử dụng thuốc chống đông đường tiêm sau khi đã dùng thuốc ức chế trực tiếp, dùng liều đầu tiên thuốc chống đông đường tiêm tại thời điểm mà liều kế tiếp của thuốc ức chế trực tiếp lẽ ra phải được thực hiện.

Giám sát sinh học

Về nguyên tắc, không yêu cầu theo dõi thường xuyên việc sử dụng các thuốc chống đông mới. Nếu có dấu hiệu chảy máu, có thể thực hiện một số xét nghiệm.

Dabigatran kéo dài các thông số sau:

- Thời gian thrombin hiệu chỉnh và pha loãng, đây là một xét nghiệm cho phép ước tính nồng độ của dabigatran trong huyết tương;

- Thời gian ecarin (ECT), tương ứng với một phép đo trực tiếp hoạt động của các chất ức chế trực tiếp thrombin;

- Thời gian cephalin hoạt hóa (TCA), cho phép phát hiện tương đối về cường độ chống đông đạt được với dabigatran.

Đối với rivaroxaban và apixaban, nên định lượng hoạt tính kháng yếu tố Xa để đánh giá mức độ chống đông.

Những khuyến cáo kèm theo

- Không có bằng chứng về tương tác của nhóm thuốc này với thực phẩm, khác với thuốc kháng vitamin K.

- Không nên mở viên nang Pradaxa để tránh nguy cơ quá liều.

- Với các thuốc chống đông đường uống có thời gian bán thải ngắn, cần đặc biệt chú ý đến sự tuân thủ điều trị, để đảm bảo hiệu quả dự phòng nguy cơ chảy máu do dùng thuốc, các loại thuốc này không có thuốc giải độc đặc hiệu trong trường hợp quá liều.

- Trong trường hợp quên một liều thuốc chống đông, bệnh nhân nên dùng ngay lập tức viên thuốc bị bỏ lỡ đó, không tăng gấp đôi liều thường ngày để bù vào, và tiếp tục điều trị bình thường ngay ngày hôm sau, ở liều khuyến cáo. Đơn giản là cùng một liều lượng có thể được dùng một lần thay vì hai lần như thông thường trong trường hợp quên liều đầu tiên.

- Điều trị theo kinh nghiệm có thể không cần giám sát sinh học về mức độ đông máu. Tuy nhiên, cần theo dõi chức năng thận thường xuyên để dự phòng nguy cơ suy thận. Tương tự, bệnh nhân cần phải nhận thức được tầm quan trọng của việc tự giám sát, đặc biệt là các dấu hiệu chảy máu (các nốt thâm tím bất thường, chảy máu cam, tiểu ra máu, phân đen, ...) có thể báo hiệu nguy cơ quá liều.

KẾT LUẬN

Các thuốc chống đông đường uống mới ức chế trực tiếp các yếu tố đông máu: dabigatran ức chế yếu tố IIa, rivaroxaban và apixaban ức chế yếu tố Xa. Ngay cả khi việc sử dụng những thuốc này đơn giản bởi liều lượng cố định và không yêu cầu giám sát sinh học, nguy cơ chảy máu vẫn cần được giám sát.  Đặc biệt, không thực hiện giám sát sinh học sẽ gây khó khăn cho việc phát hiện quá liều. Hơn nữa, hiện chưa có thuốc giải độc đặc hiệu cho các thuốc này.

Vị trí của các thuốc mới trong điều trị hiện tại còn cần thời gian để khẳng định thêm, đặc biệt so với các thuốc chống đông kháng vitamin K. Có thể liệt kê những ưu điểm và hạn chế của các thuốc chống đông mới như sau:

- Lợi ích của thuốc chống đông đường uống mới:

+ Tương tác thuốc ít hơn so với những thuốc kháng vitamin K;

+ Không có tương tác với thực phẩm, khác với thuốc kháng vitamin K có thể phụ thuộc vào chế độ ăn uống có chứa vitamin K;

+ Không yêu cầu giám sát sinh học mức độ chống đông, tạo điều kiện dễ dàng trong sử dụng;

+ Sử dụng liều cố định giúp tuân thủ dễ dàng;

+ Giảm thiểu các biến chứng chảy máu nội sọ so với thuốc kháng vitamin K;

+ Thời gian khởi phát tác dụng nhanh, hạn chế sự cần thiết phải chuyển đổi trung gian với thuốc chống đông đường tiêm như heparin khối lượng phân tử thấp.

- Hạn chế của thuốc chống đông đường uống mới:

+ Thải trừ qua thận, nên hạn chế việc sử dụng trong trường hợp suy thận và cần phải theo dõi chức năng thận thường xuyên;

+ Không có thuốc giải độc đặc hiệu như các thuốc kháng vitamin K (dùng vitamin K và phức hợp prothrombin để giải độc);

+ Tăng biến chứng xuất huyết tiêu hóa so với các thuốc kháng vitamin K;

+ Cần nâng cao nhận thức về vai trò của việc tuân thủ điều trị, do thuốc có thời gian bán thải ngắn;

+ Tiềm ẩn nguy cơ dùng sai thuốc do là thuốc mới, do sự tồn tại của nhiều hàm lượng khác nhau và chế độ liều khác nhau tùy theo chỉ định, thiếu giám sát sinh học và tiềm ẩn nguy cơ sử dụng ngoài chỉ định được phê duyệt;

+ Giá cao hơn. Do đó, cần cân nhắc giá thành so với chi phí xét nghiệm sinh học và chi phí giám sát các biến chứng tiềm ẩn.

Hiện nay, các thuốc chống đông đường uống mới đang được triển khai kế hoạch giám sát nguy cơ theo quy định của Cơ quan Quản lý Dược phẩm châu Âu và được giám sát tăng cường tại Pháp. Ở Việt Nam, ngày 12/9/2013, cục Quản lý Dược đã có quyết định số 15115/QLD-ĐK yêu cầu cập nhật thông tin dược lý trên nhãn và tờ hướng dẫn sử dụng đối với thuốc chứa hoạt chất dabigatran etexilat (bổ sung chống chỉ định “Bệnh nhân đặt van tim nhân tạo cơ học”, bổ sung cảnh báo “Không khuyến cáo sử dụng dabigatran etexilat trên đối tượng bệnh nhân đặt van tim sinh học”) nhằm đảm bảo mục tiêu sử dụng thuốc hợp lý, an toàn.