Tóm tắt ca lâm sàng: Sản phụ 31 tuổi, đã có hai con, hiện mang thai lần thứ ba, được nhập viện tại một bệnh viện khu vực ở Tây Phi ở tuần thai thứ 33 do vỡ ối sớm kèm viêm thận-bể thận. Sau 8 ngày nằm viện, sản phụ được chỉ định mổ lấy thai do tình trạng viêm thận-bể thận tiến triển nặng. Trước khi vào phòng mổ, sản phụ được truyền 1 lít dung dịch ringer lactat đường tĩnh mạch. Trong quá trình gây tê tủy sống, kỹ thuật viên gây mê đã chuẩn bị thuốc. Ngay sau khi tiêm 2 mL dung dịch vào khoang tủy sống, bệnh nhân than đau lưng dữ dội, tiếp theo là co cứng cơ và cơn co giật dạng tetani. Do không có dấu hiệu của phong bế tủy sống, kỹ thuật viên đã kiểm tra lại các thuốc sử dụng và phát hiện một ống thuốc acid tranexamic đã dùng trên khay gây tê tủy sống. Bệnh nhân được tiến hành gây mê toàn thân, tuy nhiên tình trạng co cứng cơ và co giật dạng tetani vẫn tiếp diễn mặc dù đã sử dụng thuốc giãn cơ không khử cực (vecuronium). Trong suốt ca mổ, nhịp tim bệnh nhân từ 120-150 lần/phút, huyết áp 165/105 mmHg và xuất hiện các đợt nhịp nhanh thất. Sử dụng amiodaron, midazolam, diazepam và labetalol không kiểm soát được tình trạng này. Vào ngày hậu phẫu thứ hai, bệnh nhân được tiêm magnesi sulfat bolus tĩnh mạch liều 4g, sau đó truyền tốc độ 1g/h, giúp giảm nhanh tần suất co giật và hồi phục dần ý thức. Đáng tiếc, vào ngày hôm sau, bệnh nhân tử vong do ngừng tim - ngừng hô hấp sau sự cố mất nguồn cung cấp oxy tại bệnh viện, không liên quan đến biến cố ban đầu. Báo cáo sự cố lâm sàng này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc kiểm tra kỹ thuốc trước khi tiêm nhằm tránh sai sót trong sử dụng thuốc.