Aminoglycosid, bao gồm gentamicin, tobramycin và amikacin, là nhóm kháng sinh đường tiêm có hoạt tính mạnh trên vi khuẩn Gram âm và thường được sử dụng như liệu pháp kinh nghiệm ban đầu trong các nhiễm khuẩn nặng. Nhóm thuốc này có tác dụng diệt khuẩn nhanh, tỷ lệ đề kháng tại Úc hiện vẫn tương đối thấp so với nhiều kháng sinh khác dùng trong điều trị nhiễm khuẩn Gram âm. Tuy nhiên, do khoảng điều trị hẹp, nguy cơ độc tính và yêu cầu theo dõi nồng độ thuốc, việc sử dụng aminoglycosid trong thực hành lâm sàng vẫn còn nhiều tranh luận. Một số bác sĩ lâm sàng có xu hướng thay thế aminoglycosid bằng carbapenem hoặc beta-lactam phổ rộng trong điều trị kinh nghiệm. Dù vậy, việc sử dụng rộng rãi các kháng sinh thay thế này có mối liên quan đến nguy cơ gia tăng tình trạng kháng kháng sinh.

Cập nhật tháng 3 năm 2025 của Therapeutic Guidelines về kháng sinh đã tổng hợp các dữ liệu mới nhất tại Úc về tình trạng đề kháng aminoglycosid, các nguyên tắc quản lý sử dụng kháng sinh hợp lý, các lưu ý thực hành lâm sàng và các ngưỡng nhạy cảm kháng sinh (breakpoint) theo khuyến cáo của Ủy ban Châu Âu về Thử nghiệm Độ nhạy Kháng sinh (EUCAST) và Viện Tiêu chuẩn Lâm sàng và Xét nghiệm Hoa Kỳ (CLSI). Cập nhật mới này đã làm rõ vai trò của aminoglycosid đường tiêm trong điều trị nhiễm khuẩn, đồng thời nhấn mạnh những nguyên tắc quan trọng nhằm sử dụng thuốc an toàn và hiệu quả.

CHỈ ĐỊNH CỦA AMINOGLYCOSID

Các chỉ định của kháng sinh aminoglycosid được thể hiện trong Bảng 1.

ƯU ĐIỂM VÀ HẠN CHẾ CỦA KHÁNG SINH NHÓM AMINOGLYCOSID

Sử dụng aminoglycosid có rất nhiều ưu điểm. Việc sử dụng aminoglycosid giúp giảm thiểu việc phải dùng tới các kháng sinh nhóm Watch trong danh mục AWaRe của Tổ chức Y tế Thế giới (ví dụ: piperacillin/tazobactam, ceftriaxon, cefotaxim, meropenem), vốn là những thuốc có phổ tác dụng rộng hơn, dễ làm tăng nguy cơ kháng kháng sinh hơn và có liên quan đến tăng tỷ lệ nhiễm trùng do Clostridioides difficile.

Độc tính của aminoglycosid đã được ghi nhận rõ độc tính trên thận xảy ra ở 10% đến 25% bệnh nhân, phụ thuộc liều tích lũy và thường có thể hồi phục. Độc tính trên tiền đình và thính giác là những độc tính không thể dự đoán trước, với những trường hợp nghiêm trọng có thể không hồi phục. Bảng 2 trình bày tóm tắt những ưu điểm và hạn chế của kháng sinh nhóm aminoglycosid.

CÁC LỰA CHỌN KHÁNG SINH THAY THẾ AMINOGLYCODIS

Ở những bệnh nhân có chống chỉ định hoặc cần thận trọng khi dùng aminoglycosid, có thể sử dụng kháng sinh beta-lactam phổ rộng như piperacillin/tazobactam hoặc cefepim, tùy thuộc vào chỉ định và căn nguyên. Ưu tiên khởi đầu bằng phác đồ betalactam nếu dự kiến truyền tĩnh mạch trên 72 giờ, tránh việc phải đổi kháng sinh do aminoglycosid chỉ được khuyến cáo dùng tối đa 48 giờ. Tuy nhiên, nếu chưa biết rõ thời gian sử dụng thuốc đường tĩnh mạch dự kiến, hoặc bệnh nhân đang có nhiễm khuẩn huyết/sốc nhiễm khuẩn, khuyến cáo sử dụng aminoglycosid ban đầu do hiệu quả diệt khuẩn cao.

Carbapenem như meropenem có phổ rất rộng và hiệu quả trên nhiều vi khuẩn Gram âm đa kháng, nhưng cần được bảo tồn do nguy cơ thúc đẩy tình trạng đa kháng kháng sinh. Theo đó, điều trị nhiễm khuẩn đường niệu áp dụng chiến lược theo bậc: dùng đơn trị liệu aminoglycosid hoặc ceftriaxon khi không có sốc nhiễm khuẩn; và phối hợp cả hai loại trên khi có sốc nhiễm khuẩn để bao phủ chủng sinh ESBL và Streptococcus agalactiae (liên cầu nhóm B). Meropenem chỉ được dành riêng cho nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn đường niệu ở người có nguy cơ cao nhiễm vi khuẩn Gram âm đa kháng (MDR) do tiền sử nhập viện hoặc yếu tố dịch tễ.

LỰA CHỌN AMINOGLYCOSID

Việc lựa chọn aminoglycosid phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm tác nhân nghi ngờ, vị trí nhiễm khuẩn, kháng sinh đồ, khả năng sẵn có của thuốc và hướng dẫn điều trị hiện hành. Gentamicin và tobramycin là các thuốc được sử dụng phổ biến nhất, thường phối hợp với kháng sinh khác; trong khi amikacin có phổ rộng hơn, thường được để sử dụng trong điều trị các chủng có đề kháng nội tại với hai kháng sinh còn lại của nhóm.

- Trong các nhiễm khuẩn do Enterobacterales (Escherichia coli hoặc Klebsiella pneumoniae): thường sử dụng gentamicin và tobramycin, nhưng cần theo dõi tình hình dịch tễ địa phương do tỷ lệ đa kháng (đặc biệt là chủng sinh ESBL) đang gia tăng. Ở những vùng có tỷ lệ Enterobacterales sinh ESBL và carbapenemase cao, amikacin là lựa chọn ưu tiên.

- Trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa): tobramycin được ưu tiên hơn gentamicin nhờ giá trị MIC thấp hơn khoảng hai lần và hiệu quả in vitro cao hơn; amikacin cũng có thể được sử dụng. Cần lưu ý, đối với nhiễm khuẩn ngoài đường niệu, bắt buộc phải phối hợp gentamicin hoặc tobramycin với một kháng sinh khác còn nhạy cảm.

- Nhiễm Mycobacteria không phải lao: amikacin được ưu tiên sử dụng trong điều trị đích do vẫn duy trì được hoạt tính, trong khi gentamicin và tobramycin hầu như không có tác dụng.

- Viêm nội tâm mạc do vi khuẩn Gram dương (như Streptococcus, Enterococcus): gentamicin là lựa chọn hàng đầu cho phác đồ điều trị hiệp đồng.

KHUYẾN CÁO HIỆN NAY VỀ LIỀU DÙNG AMINOGLYCOSID

- Liều khởi đầu (Trong điều trị theo kinh nghiệm)

 + Gentamicin và tobramycin: 7 mg/kg (áp dụng cho người lớn và trẻ > 1 tháng tuổi).

 + Amikacin: 30 mg/kg (cho người lớn) và 20 mg/kg (cho trẻ em).

 + Trẻ sơ sinh: Liều lượng phụ thuộc vào tuổi thai và tuổi sau sinh.

 + Ngoại lệ: Không áp dụng các mức liều trên khi sử dụng với mục đích điều trị hiệp đồng viêm nội tâm mạc (do Streptococcus/Enterococcus), nhiễm Mycobacteria không lao, Brucellosis, hoặc Nocardiosis.

- Nguyên tắc tính liều và hiệu chỉnh liều

 + Chung: Không giảm liều đối với nhiễm khuẩn đường niệu. Cần hiệu chỉnh liều ở bệnh nhân nặng, sốc nhiễm khuẩn hoặc đang lọc máu.

 + Đối với người lớn:

  • Chỉ số tính liều chính xác nhất: Khối lượng cơ thể nạc (LBW) do thuốc phân bố kém vào mô mỡ.

  • Bệnh nhân béo phì (BMI ≥ 35): Cần tham khảo ý kiến chuyên gia. 

  • Đánh giá chức năng thận (Cockcroft-Gault): Chọn cân nặng lý tưởng (với bệnh nhân có chỉ số BMI bình thường 18,5-24,9), cân nặng thực tế (người thiếu cân có BMI ≤ 18,5), hoặc cân nặng hiệu chỉnh với hệ số 0,4 (người thừa cân/béo phì có BMI ≥ 25) trong công thức ước tính mức lọc cầu thận. 

 + Đối với trẻ em: Trẻ không béo phì: Có thể dùng cân nặng thực tế để tính liều. Trẻ béo phì: Cần cá thể hóa liều dựa trên cân nặng hiệu chỉnh hoặc khối lượng không mỡ (chỉ số chính xác nhất).

THEO DÕI ĐIỀU TRỊ ĐỐI VỚI AMINOGLYCOSID

Theo dõi lâm sàng (Bắt buộc với mọi bệnh nhân): Cần ngừng thuốc ngay nếu nghi ngờ gặp độc tính trên thận, tiền đình hoặc thính giác.

- Độc tính trên thận:

 + Đánh giá chức năng thận trước khi khởi trị và giám sát định kỳ 2–3 lần/tuần (tần suất dày hơn nếu chức năng thận không ổn định).

 + Dấu hiệu cảnh báo sớm: Nồng độ thuốc đo được cao yêu cầu phải giảm liều.

- Độc tính tiền đình và thính giác:

 + Bệnh nhân cần báo cáo ngay lập nếu bị mất thăng bằng hoặc giảm thính lực (kể cả khi đã ngừng thuốc).

 + Đánh giá định kỳ tình trạng thất điều, dao động nhãn cầu và test thị lực khi xoay đầu thụ động (giảm >2 dòng thị lực là dấu hiệu suy giảm tiền đình). Lưu ý: chóng mặt tự phát không phải là triệu chứng điển hình.

 + Điều trị > 5 ngày: Cân nhắc đo thính lực tần số cao và thăm dò tiền đình.

 + Điều trị > 14 ngày: Khuyến cáo đo thính lực nền trước điều trị và theo dõi thính lực định kỳ.

- Theo dõi nồng độ thuốc trong huyết tương

 + Chỉ định: Cân nhắc theo dõi từ liều đầu tiên nếu bệnh nhân có chức năng thận biến thiên, có biến đổi dược động học (béo phì), hoặc thời gian sử dụng aminoglycosid dự kiến > 48 giờ. Bệnh nhân không cần cần theo dõi nồng độ thuốc nếu thời gian sử dụng thuốc trong vòng 48 giờ (tối đa 3 liều).

 + Với phác đồ aminoglycosid 1 lần/ ngày (hoặc thưa hơn):

  •  Theo dõi AUC (ưu tiên nhất cho người lớn): Dự đoán chính xác cả hiệu quả và độc tính. AUC đích nằm trong khoảng 80-100 mg.hr/L (đối với gentamicin/tobramycin trị kinh nghiệm). Nên dùng phần mềm Bayes để tính toán (chỉ cần 1 điểm nồng độ). Phương pháp này hạn chế ở trẻ em do phải lấy máu nhiều lần và chưa có phần mềm tính toán.

  • Nồng độ đáy (Trough): không phù hợp để theo dõi hiệu quả, nhưng có thể dùng để cảnh báo tích lũy thuốc/ độc tính khi chưa theo dõi được AUC, đặc biệt trên trẻ em. Thời điểm lấy mẫu ngay trước liều kế tiếp, với nồng độ đích là < 1 mg/L (gentamicin/ tobramycin) và < 4 mg/L (amikacin).

  • Nồng độ đỉnh (Peak): Dùng đánh giá hiệu quả khi không có điều kiện ước tính AUC. Thời điểm lấy mẫu ngay sau khi kết thúc truyền, với mục tiêu là tỷ lệ Cmax/MIC từ 7-10 (chỉ áp dụng với gentamicin).

 + Phác đồ nhiều liều/ngày trong điều trị hiệp đồng:

  •  Theo dõi nồng độ đáy định kỳ 2 lần/ tuần (hoặc hơn nếu chức năng thận thay đổi nhanh).

  • Nồng độ đích: < 1 mg/L.

KẾT LUẬN

Aminoglycosid vẫn giữ vai trò quan trọng là kháng sinh điều trị kinh nghiệm nhiễm khuẩn Gram âm nghiêm trọng nhờ vào đặc tính diệt khuẩn nhanh chóng, tính hiệu quả đối với các vi khuẩn đã kháng thuốc, và có hiệu ứng hậu kháng sinh. Cá thể hóa liều dùng cùng với theo dõi điều trị chặt chẽ có ý nghĩa quyết định nhằm đảm bảo hiệu quả và an toàn. Việc sử dụng aminoglycosid một cách tối ưu còn góp phần bảo đảm hiệu quả của các nhóm kháng sinh khác trong điều trị các nhiễm khuẩn nặng do vi khuẩn Gram âm.